Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу органа местного самоуправления
"Комитет по архитектуре и градостроительству
города Каменска-Уральского"
от 25.07.2017 N 16

                                                             Председателю

                                            ОМС "Комитет по архитектуре и

                           градостроительству города Каменска-Уральского"

                           ______________________________________________

                           От ___________________________________________

                           ______________________________________________

                                       (сведения о заявителе)

                           Контактный телефон: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

     Прошу    выдать    градостроительный   план    земельного   участка,

расположенного __________________________________________________________

               (указывается местоположение или адрес земельного участка,

                            кадастровый номер (при наличии)

Цель использования земельного участка: __________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта капитального строительства:

Назначение: _____________________________________________________________

Строительный объем, м3: _________________________________________________

Площадь застройки, м2: __________________________________________________

Этажность: ______________________________________________________________

Потребности:

Водоснабжение,  м3/сут,  в  том  числе   на  технологические  нужды  (для

промпредприятий)

- ХВС м3/сут ____________________________________________________________

- ГВС м3/сут ____________________________________________________________

Наружное пож. тушение, л/сек ____________________________________________

Внутреннее пож. тушение, л/сек __________________________________________

Канализация, м3/сут, ____________________________________________________

Теплоснабжение, Гкал/час, в т.ч.:

- отопление _____________________________________________________________

- вентиляция ____________________________________________________________

- горячее водоснабжение _________________________________________________

Электроснабжение, кВТ ___________________________________________________

- категория нагрузки ____________________________________________________

- мощность на период строительства, кВт _________________________________

Газоснабжение, м3/час ___________________________________________________

Год ввода объекта в эксплуатацию ________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

Заявитель ____________________ _______________ __________________________

               (должность)        (подпись)       (расшифровка подписи)

     * Заявление  заполняется в случае получения градостроительного плана

земельного    участка    в  целях  строительства,  реконструкции  объекта

капитального    строительства,  за  исключением  объекта  индивидуального

жилищного строительства