Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
администрации
Березовского городского округа
для предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                           Главе администрации

                                           Березовского городского округа

                                 Заявление

     Прошу включить меня, _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              данные документа, удостоверяющего личность)

   и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной

  помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества

  первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю

     я и члены моей семьи, оказался (оказалось) поврежден (повреждено)

    или разрушен (разрушено) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и

    члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество

                           первой необходимости).

Состав семьи:

1. Жена (муж)- __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                       удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь) - _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     удостоверяющего личность)

3. Отец - _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      удостоверяющего личность)

4. Мать - _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

"_______" ________________года ________________ _________________________

              (дата)               (подпись)        (фамилия, инициалы)