Приложение N 4. Заявка о включении дворовой территории в муниципальную программу "Комплексное благоустройство дворовых территорий и населенных пунктов в Тугулымском городском округе" на 2016 - 2022 годы" в 2017 году

Приложение N 4
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц
о включении дворовой территории в муниципальную
программу "Комплексное благоустройство дворовых
территорий и населенных пунктов в Тугулымском
городском округе" на 2016 - 2022 годы" в 2017 году

                                    В администрацию Тугулымского ГО

                                    от __________________________________

                                          (указывается полностью фамилия,

                                            имя, отчество представителя,

                                               название организации)

                                    _____________________________________

                                       (паспортные данные для физического

                                            лица, ИНН, КПП, ОГРН для

                                               юридического лица)

                                               название организации)

                                    _____________________________________

                                    Местонахождение:

                                    _____________________________________

                                          (юридический адрес и почтовый

                                            адрес, адрес регистрации)

                                    _____________________________________

                                    Номер контактного телефона:

                                    _____________________________________

                                    ЗАЯВКА

         о включении дворовой территории в муниципальную программу 

       "Комплексное благоустройство дворовых территорий и населенных 

                   пунктов в Тугулымском городском округе" на

                        2016 - 2022 годы" в 2017 году

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать адрес многоквартирного дома)

в   муниципальную   программу   "Комплексное   благоустройство   дворовых

территорий  и населенных пунктов в Тугулымском   городском   округе"   на

2016 - 2022 годы"

К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

                            Опись прилагаемых документов

N п/п	Название документа	Количество листов

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения    заявки  на  включение  дворовой  территории  в  программу

"Комплексное  благоустройство  дворовых территорий и населенных пунктов в

Тугулымском  городском  округе"  на  2016 - 2022 годы"  в  соответствии с

действующим законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают  данные,  указанные в настоящей заявке. Действия с персональными

данными  включают  в  себя:  обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение,    обновление,    изменение),    использование,

распространение,    обеспечение,   блокирование,  уничтожение.  Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с    использованием   средств

вычислительной    техники,    без  использования  средств  автоматизации.

Согласие  действует  с  момента подачи данной заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

Представитель ______________ ________________

                  подпись          ФИО