Приложение. Согласие на получение персональных данных от третьих лиц

Приложение
к Положению
об обработке персональных данных
работников Администрации
города Нижний Тагил

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (адрес регистрации указывается

                                                 с почтовым индексом)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           паспорт ______________________

                                                   (серия, N, дата выдачи

                                           ______________________________

                                                и наименование органа,

                                                  выдавшего документ)

                               СОГЛАСИЕ

            на получение персональных данных от третьих лиц

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии  со  статьей  9  Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим даю согласие: ________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование органа)

_________________________________________________________________________

расположенному по адресу: ______________________________________________,

                                   (состав персональных данных)

на получение моих персональных данных о _________________________________

_________________________________________________________ от третьих лиц.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" _______________ 20___ г.    _______________ ________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)