Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о межведомственной комиссии
администрации МО город Ирбит
по признанию жилого помещения
пригодным (непригодным) для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции,
утвержденному Постановлением
администрации МО город Ирбит
от 16.08.2017 N 1418

                            Акт

                обследования помещения

N ________________                     ______________________

                                               (дата)

_________________________________________________________________________

           (месторасположение помещения, в том числе наименования

             населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                             (кем назначена, наименование

                                                 федерального органа

________________________________________________________________________,

               исполнительной власти, органа исполнительной власти

       субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,

                дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                   (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

        для физического лица, наименование организации и занимаемая

                   должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                        (адрес, принадлежность помещения,

________________________________________________________________________.

                  кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                   (кем проведен контроль (испытание),

               по каким показателям, какие фактические значения получены)

________________________________________________________________________.

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

___________________            _________________________

    (подпись)                       (Ф.И.О.)

___________________            _________________________

    (подпись)                       (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

___________________            _________________________

    (подпись)                       (Ф.И.О.)

___________________            _________________________

    (подпись)                       (Ф.И.О.)

___________________            _________________________

    (подпись)                       (Ф.И.О.)

___________________            _________________________

    (подпись)                       (Ф.И.О.)