Приложение N 3. Информированное согласие для участия в мониторинге факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди жителей Свердловской области

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 сентября 2017 N 1580-п

Информированное согласие для участия в исследовании "Мониторинг факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди жителей Свердловской области". Я, _____________________ ознакомился (лась) с данным документом и подтверждаю свое согласие на участие в мониторинге. Я подтверждаю, что прочитал (а) и понял (а) информацию об исследовании. У меня была возможность задать вопросы, и я получил (а) полные ответы. Я понимаю, что мое участие добровольное, и я могу прекратить участие в исследовании в любой момент без объяснения причины, и это не повлияет на качество оказываемой мне медицинской помощи и мои права. В случае отзыва моего согласия на обработку персональных данных и отказа от участия в мониторинге, я обязуюсь информировать организатора в письменном виде об отзыве своего согласия. Я согласен (на) ответить на вопросы исследователей в рамках моего участия в исследовании. Мне объяснено, что информация, предоставленная мной, может быть использована для изучения состояния факторов риска в России с соблюдением требований конфиденциальности. Я согласен (нз) с тем, что мои персональные данные будут обработаны организатором мониторинга с целью формирования базы данных и составления отчетности. При этом организатор мониторинга может осуществлять следующие действия с предоставленными мною персональными данными: сбор, систематизацию, хранение, уточнение (обновление, изменение). Я согласен на то, чтобы при необходимости со мной связались через 12 месяцев для того, чтобы опросить о состоянии здоровья и лечении. Я согласен (на) подписать два экземпляра информированного согласия на участие в мониторинге. Мне было сообщено, что одна подписанная копия этого информированного согласия остается у меня.	Информированное согласие для участия в исследовании "Мониторинг факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди жителей Свердловской области". Я, _____________________ ознакомился (лась) с данным документом и подтверждаю свое согласие на участие в мониторинге. Я подтверждаю, что прочитал (а) и понял (а) информацию об исследовании. У меня была возможность задать вопросы, и я получил (а) полные ответы. Я понимаю, что мое участие добровольное, и я могу прекратить участие в исследовании в любой момент без объяснения причины, и это не повлияет на качество оказываемой мне медицинской помощи и мои права. В случае отзыва моего согласия на обработку персональных данных и отказа от участия в мониторинге, я обязуюсь информировать организатора в письменном виде об отзыве своего согласия. Я согласен (нз) ответить на вопросы исследователей в рамках моего участия в исследовании. Мне объяснено, что информация, предоставленная мной, может быть использована для изучения состояния факторов риска в России с соблюдением требований конфиденциальности. Я согласен (на) с тем, что мои персональные данные будут обработаны организатором мониторинга с целью формирования базы данных и составления отчетности. При этом организатор мониторинга может осуществлять следующие действия с предоставленными мною персональными данными: сбор, систематизацию, хранение, уточнение (обновление, изменение). Я согласен на то, чтобы при необходимости со мной связались через 12 месяцев для того, чтобы опросить о состоянии здоровья и лечении. Я согласен (на) подписать два экземпляра информированного согласия на участие в мониторинге. Мне было сообщено, что одна подписанная копия этого информированного согласия остается у меня.
_______________________________ _______ _________ Ф.И.О. участника (печатными буквами) Подпись Дата	_______________________________ _______ _________ Ф.И.О. участника (печатными буквами) Подпись Дата
_____________________________ ________ _________ Ф.И.О. исследователя, получившего Подпись Дата информированное согласие Участник сам не может подписать информированное согласие. Как его законный представитель, я подтверждаю, что участник получил всю информацию об исследовании и согласие со стороны участника получено.	_____________________________ ________ _________ Ф.И.О. исследователя, получившего Подпись Дата информированное согласие Участник сам не может подписать информированное согласие. Как его законный представитель, я подтверждаю, что участник получил всю информацию об исследовании и согласие со стороны участника получено.
__________________________ _______ ____________ Ф.И.О. законного представителя Подпись Дата Экземпляр для участника	__________________________ _______ ____________ Ф.И.О. законного представителя Подпись Дата Экземпляр для интервьюера