Приложение N 2. Заявление о согласии на передачу и обработку персональных данных третьей стороной

Приложение N 2
Утверждена
постановлением
Администрации города
от 13 сентября 2017 г. N 2228-ПА

     Форма

                                             В __________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                               (наименование организации)

                               Заявление

          о согласии на передачу и обработку персональных данных

                            третьей стороной

     Я, ________________________________________, паспорт серии ________,

номер _____________, выданный ___________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ _____ года, в соответствии с Федеральным законом от

27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных" согласен  на передачу моих

персональных данных, а именно: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес ...)

для обработки в целях: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать цели обработки)

следующим _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О, физического лица или наименование организации, которым

                           сообщаются данные)

     Я  также  утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на их передачу.

"___" ____________ 20__ г.      _____________ ___________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)