Приложение N 1. Бюджетная заявка на предоставление субсидии из областного бюджета на реализацию инвестиционного проекта

Приложение N 1
к заявке
на участие в отборе муниципальных
образований, расположенных на территории
Свердловской области, и инвестиционных
проектов для предоставления субсидий
из областного бюджета местным бюджетам
на осуществление мероприятий по
развитию сети плоскостных спортивных
сооружений в сельской местности

                             БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА

        __________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

     на предоставление субсидии из областного бюджета на реализацию

   инвестиционного проекта ____________________________________________

                                      (наименование проекта)

                               на 20 __ год

Сведения о проекте строительства/реконструкции	Подлежит освоению (вводу) до конца реализации проекта	* Финансирование (без учета затрат на разработку проектной документации и проведение экспертиз)
		Планируемый 20 ___ год (заявляемый объем)	20 ____ год (прогнозный объем)	20 ___ год (прогнозный объем)
1	2	3	4	5
1. Наименование муниципальной программы:	х	х	х	х
2. Наименование проекта:	х	х	х	х
3. Месторасположение (полный адрес) объекта:	х	х	х	х
4. Мощность, в соответствующих единицах: (кв. метров)
5. Сроки реализации проекта:	х	х	х	х
6. Сведения о наличии утвержденной проектной документации:	х	х	х	х
7. Объем инвестиций (капитальных вложений) всего в тыс. рублей
в том числе, финансируемые за счет:	х	х	х	х
- средств областного бюджета, тыс. рублей
- средств местного бюджета, тыс. рублей
- других источников (с указанием источника), тыс. рублей

* в ценах соответствующих лет реализации проекта

Глава муниципального образования

(глава администрации муниципального образования) _________ ______________

                                                  (подпись)   (Ф.И.О.)

     М.П.

Исполнитель: _______________________________ _________ __________________

             (должность, контактный телефон) (подпись)      (Ф.И.О)