Приложение N 1. Форма предложения заинтересованных лиц

Приложение N 1
к Порядку представления, рассмотрения
и оценки предложений по благоустройству
дворовых территорий в рамках реализации
Муниципальной программы "Формирование
современной городской среды
в муниципальном образовании
"город Екатеринбург" на 2018 - 2022 годы

                              Форма предложения 

                             заинтересованных лиц

                                  Общественная комиссия

                                  ________________________________ района

                                            (наименование)

                                  города Екатеринбурга

                                  _______________________________________

                                      (ФИО или наименование организации)

                                  Адрес места жительства или  юридический

                                  адрес и почтовый адрес: _______________

                                  _______________________________________

                                  Паспортные данные или ИНН, КПП, ОГРН:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Номер контактного телефона (факса):

                                  _______________________________________

                               ПРЕДЛОЖЕНИЕ

      по благоустройству дворовой территории в рамках реализации

    Муниципальной программы "Формирование современной городской среды

             в муниципальном образовании "город Екатеринбург" 

                              на 2018 - 2020 годы

     По  поручению  собственников  помещений  в  многоквартирном  доме по

адресу:    _________________________    предлагаю   в  рамках  реализации

Муниципальной  программы  "Формирование  современной  городской  среды  в

муниципальном    образовании  "город  Екатеринбург"  на  2018 - 2022 годы

выполнить  работы по благоустройству дворовой территории многоквартирного

дома (многоквартирных домов) по адресу (адресам):

_________________________________________________________________________

в соответствии  с  решением,  принятым  на  общем  собрании собственников

помещений в указанном многоквартирном доме (многоквартирных домах).

     Удостоверяю,  что  ознакомлен с порядком представления, рассмотрения

и  оценки  предложений  по  благоустройству  дворовых территорий в рамках

реализации  Муниципальной  программы  "Формирование современной городской

среды    в    муниципальном    образовании    "город    Екатеринбург"  на

2018 - 2022 годы.

Приложение: 1. _______________________________ на ____ л. в ____ экз.

                   (наименование документа)

            2. _______________________________ на ____ л. в ____ экз.

                   (наименование документа)

Я, _____________________________________________________________________,

                               (ФИО)

даю согласие    на   автоматизированную  обработку  и  на  обработку  без

использования  средств  автоматизации моих персональных данных, указанных

в  настоящем Предложении, в соответствии с действующим законодательством,

том  числе  на  их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление,    изменение,  использование,  распространение,  обеспечение,

блокирование, уничтожение.

     Настоящее согласие действует до его письменного отзыва мною.

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

                                                   ______________________

                                                           (дата)