Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2017 г. N 422 "О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"

В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области приказываю:

1. Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 31.12.2013 N 546 (ред. от 26.05.2017 N 221) (далее - Регламент), следующие изменения:

1.1. перечень сокращений, используемых в Регламенте, дополнить определениями:

Сокращение	Определение
МЭЭ	медико-экономическая экспертиза
ЭКМП	экспертиза качества медицинской помощи

1.2. изложить в новой редакции пункт 3.3. Регламента:

"3.3. На основании реестра и счета, выставленного МО в адрес СМО, осуществляет МЭК до момента оплаты счета, в том числе контроль объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Выявленные в реестрах нарушения отражает в акте МЭК с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения об основаниях для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи.

Передает в ТФОМС данные о результатах проведенного МЭК по каждому представленному к оплате за отчетный месяц счету и реестру (первичный МЭК) средствами А60 "Реестры счетов" согласно форматам обмена, определенным Приказом ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 N 461 (ред. от 23.11.2015) "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи", в срок до конца месяца, следующего за отчетным.

Загрузка результатов повторного МЭК (по оплаченным счетам) для СМО возможна в течение месяца его проведения.";

1.3. изложить в новой редакции пункт 3.7. Регламента:

"3.7. Данные о результатах МЭЭ, ЭКМП передает в ТФОМС средствами А60 "Реестры счетов" в срок не позднее 2 месяцев после окончания отчетного месяца, в котором случай медицинской помощи был предъявлен к оплате. Результаты МЭЭ, ЭКМП подлежат своевременной загрузке в БД ТФОМС в указанные сроки вне зависимости от факта завершения финансовых удержаний по ним.

Сроки проведения целевой и плановой, в т.ч. тематической МЭЭ и ЭКМП, могут продлеваться по следующим причинам:

1) при выявлении СМО по результатам жалобы, результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций случаев:

- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания (код повода 338);

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (код повода 339);

- летальных исходов (код повода 332). Срок проведения экспертизы также продлевается по причине необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия;

2) по случаям жалоб (код повода 26, 36);

3) по случаям ЭКМП, отобранным по результатам целевой МЭЭ экспертизы (код повода 350);

4) по случаям повторных госпитализаций и обращений, подлежащих целевой экспертизе (код повода 23, 24, 33, 34);

5) по случаям с проведением реэкспертизы СМО и/или ТФОМС при рассмотрении претензии МО в порядке обжалования результатов экспертизы, проведенной СМО (код повода 28, 38);

6) по случаям проведения ретроспективных тематических экспертиз в соответствии с распорядительными документами ТФОМС срок окончания загрузки результатов МЭЭ, ЭКМП определяется в распорядительном документе на его проведение.

При необходимости загрузки в БД ТФОМС результатов экспертного контроля позже установленных сроков СМО вправе письменно обратиться в ТФОМС с обоснованием необходимости загрузки.";

1.4. с 01.10.2017 изложить в новой редакции форму "Детализация счета" (прилагается).

2. Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартаков И.М.) в срок до 31.10.2017 внести изменения в ПО ИАС-4 А60 "Реестры счетов":

1) функция "Загрузка реестров экспертизы от СМО" - добавить следующие контроли:

- дата загрузки результатов повторного МЭК должна быть в рамках месяца даты соответствующего акта;

- дата загрузки результатов МЭЭ, ЭКМП должна находиться в интервале 2 месяцев от последнего числа отчетного месяца, в котором предъявлен случай. Контроль не проводить для поводов, указанных в п. 3.7. Регламента;

2) функция "Загрузка реестров и ФЛК" - расширить форму "Детализация счета", добавив в раздел АПП строку с наименованием показателя "Телемедицина", при расчете которого учитывать услуги: А23.30.099.005 "Телемедицинское консультирование" и А23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией".

3. Директорам филиалов ТФОМС довести содержание настоящего приказа до сведения руководителей медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области.

4. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате счетов за медицинскую помощь и передаче в ТФОМС сведений медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи руководствоваться Регламентом в соответствии с изменениями, внесенными настоящим приказом.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Демину Т.В.

Директор

В.А. Шелякин