Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсном отборе проекта инициативного бюджетирования

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
проектов инициативного бюджетирования
в муниципальном образовании
город Ирбит

                               ЗАЯВКА

   для участия в конкурсном отборе проекта инициативного бюджетирования

от______________________________________________________________________

  (название инициативной группы, наименование общественного объединения,

                     некоммерческой организации)

1. Название проекта:

________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

________________________________________________________________________

3. Сведения о представителе (инициативной группы, общественного

объединения,некоммерческой организации):________________________________

(Ф.И.О.)

контактный телефон: _________________ электронный адрес_________________

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта:

благоустройство территории муниципального образования;

дополнительное образование детей.

4.2. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета муниципального образования		других источников (указать)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (опишите)
Итого

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

________________________________________________________________________

4.4. Социальная эффективность от реализации проекта

________________________________________________________________________

4.5. Планируемые результаты от реализации проекта для населения

- создание новых объектов;

- восстановление существующих объектов.

4.6. Благополучатели:

Количество прямых благополучателей: ______ человек, в т.ч. детей _______

человек.

4.7. Создание благоприятных экологических и природных условий на

территории муниципальных образований:

1)_____________________________________________________________________;

2)_____________________________________________________________________;

________________________________________________________________________

4.8. Применение новых эффективных технических решений, технологий,

материалов, конструкций и оборудования:

не применяются;

применяются (какие именно) _____________________________________________

5. Информация по объекту:

5.1. Общая характеристика объекта:

________________________________________________________________________

5.2. Дата постройки, текущее состояние объекта  (только для существующих

объектов):

________________________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта

________________________________________________________________________

(к заявке следует приложить документы (выписку), подтверждающие право

собственности)

6. Наличие технической документации:

________________________________________________________________________

(указать существующую или подготовленную техническую документацию

приложить копии документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта: __________________________________

                                                (месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта:

________________________________________________________________________

9. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора

10. Дополнительная информация и комментарии:

________________________________________________________________________

Председатель собрания:

________________________________________________________________________

                           (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20___ года