Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города
от 21.09.2017 N 2329-ПА

Приложение N 5
Утверждена
постановлением
Администрации города
от 25 июня 2014 г. N 1184-ПА

                                                     Форма

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                            (наименование организации)

                                Заявление

           на отзыв согласия на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________, паспорт серии ________,

номер _____________, выданный ___________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"___________ 20 ___ года,  в  соответствии  с  частью  5  статьи   21

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

отзываю свое согласие, ранее выданное: __________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование оператора, обрабатывающего персональные данные)

на обработку моих персональных данных.

     Ответ на настоящее  заявление прошу направить в  письменной форме по

адресу: _________________________________________________________________

в установленные законом сроки.

"____"______________ 20 ____ года ___________ ___________________________

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)