Приложение N 3. Сводный реестр РР1 рецептов на лекарственные препараты отпущенные бесплатно и на льготных условиях гражданам, имеющим право на предоставление мер социальной поддержки за счет средств областного бюджета

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 5 сентября 2017 N 1514-п

                    Сводный реестр N ______________ РР1*

  рецептов на лекарственные препараты отпущенные бесплатно и на льготных

    условиях гражданам, имеющим право на предоставление мер социальной

                поддержки за счет средств областного бюджета

                      за ____________________ 20 г.

                               (месяц)

     лист N

N п/п	Код аптеки	Наименование аптеки	Серия рец.	N рецепта	Дата выписки рец.	Дата отпуска	N полиса	СНИЛС	Процент льгот.	ФИО льготника	дата рождения	код по МКБ-10	Код ЛС	МНН ЛС	торговое наименование ЛС	Цена упак.	кол-во упак. отпущено	Сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

                          Итого по реестру       рецептов   с оплатой 50%

                                                            Бесплатно

                                                            Всего

                          Итого по реестру       сумма      с оплатой 50%

                          отпущенных ЛП                     Бесплатно

                                                            Всего

     Руководитель ФО __________________ _________________________________

                                                      (ФИО)

     М.П.

     Главный бухгалтер __________________ _______________________________

                                                      (ФИО

Примечание:

на бумажном носителе представляется первый и последний лист, весь сводный

реестр N ________ на электронном носителе