Приложение N 10. Акт экспертизы сводного реестра рецептов на медицинские изделия, отпущенные бесплатно гражданам, имеющим право на предоставление мер социальной поддержки за счет средств областного бюджета

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 5 сентября 2017 N 1514-п

                                Акт N ___

 экспертизы сводного реестра рецептов на медицинские изделия, отпущенные

   бесплатно гражданам, имеющим право на предоставление мер социальной

             поддержки за счет средств областного бюджета

от "___" ____________ 20 __ г.

     Экспертной  организацией  _____________________ проведена экспертиза

сводного    реестра  N  ____________  рецептов  на  медицинские  изделия,

отпущенные   бесплатно  граждан,  имеющим  право  на  предоставление  мер

социальной   поддержки  за  счет  средств  областного  бюджета  от  "___"

____________  20 __ г., полученного от фармацевтической организации "___"

____________ 20 __ г.

     По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате _________ рецептов на сумму _________ рублей;

Принято к оплате _________ рецептов на сумму _________ рублей.

Не подлежат к оплате _________ рецептов на сумму _________ рублей.

В том числе:

     1.  Отпуск  медицинского изделия с кодом льготы, не соответствующему

коду    перечня    групп   населения  и  категорий  заболеваний  граждан,

проживающих    в   Свердловской  области,  которым  предоставляются  меры

социальной  поддержки  по  рецептам  врачей  (фельдшеров)  бесплатно и на

льготных  условиях  в  аптечных  организациях  за счет средств областного

бюджета     и/или    карточки    пациента    из    Областного    регистра

__________________ рецептов на __________ сумму рублей;

     2.  Несоответствие кода категории льготности или группы заболевания,

указанной   на  рецепте,  проценту  льготы  (100%),  предоставленной  при

отпуске  медицинского  изделия  __________  рецептов  на сумму __________

рублей;

     3.    Отпуск    медицинского  изделия  по  рецепту,  оформленному  с

нарушением  установленного  порядка,  в  том  числе,  если  серия и номер

рецептурного    бланка  не  соответствуют  утвержденным  в  текущем  году

__________ рецептов на сумму __________ рублей;

     4.   Отпуск  медицинского  изделия  по  рецепту  с  истекшим  сроком

действия __________ рецептов на сумму __________ рублей;

     5.  Отпуск  медицинского изделия по рецепту медицинского учреждения,

не  имеющего  право  на выписывание льготных рецептов __________ рецептов

на сумму __________ рублей;

     6.  Отпуск медицинского изделия по дублированному рецепту __________

рецептов на сумму __________ рублей;

     7.  Повторное  предъявление  ранее  оплаченного  рецепта  __________

рецептов на сумму __________ рублей;

     8.  Отпуск  медицинского  изделия в аптечной организации, не имеющей

право отпуска ЛС __________ рецептов на сумму __________ рублей.

     9.    Отпуск    медицинского  изделия  из  общего  списка  программы

гражданину,  включенному в региональный сегмент Федерального регистра лиц

__________ рецептов на сумму __________ рублей;

     10.  Отпуск  медицинского  изделия  гражданину,  не  включенному  на

момент    экспертизы    в    Областной  регистр  лиц,  имеющих  право  на

предоставление  мер  социальной  поддержки  за  счет  средств  областного

бюджета __________ рецептов на сумму __________ рублей.

Уполномоченное лицо                  Уполномоченное лицо

от экспертной организации            от Министерства здравоохранения

                                     Свердловской области

_________________(_____________)     _________________(_____________)

"__" ___________ 20 __ г             "__" ___________ 20 __ г

МП                                   МП

Уполномоченное лицо

от Фармацевтической организации

_________________(_____________)

"__" ___________ 20 __

МП