Приложение 12. Типовая форма заявления субъекта на обработку персональных данных

Приложение 12
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 17 июля 2017 N 1202-п

                          ТИПОВАЯ ФОРМА заявления

                 субъекта на обработку персональных данных

     Я, ___________________, паспорт серии _____,номер ________, выданный

___________________ "___" ____________ года, в соответствии с Федеральным

законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  согласие

Министерству  здравоохранения  Свердловской  области,  расположенного  по

адресу:    г. Екатеринбург,    ул. Вайнера,    34Б,   на  обработку  моих

персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать состав ПДн (Ф.И.О, паспортные данные, адрес ....)

     Для обработки в целях ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать цели обработки)

     Я    утверждаю,    что    ознакомлен    с  документами  организации,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами и обязанностями в этой области.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.