Приложение

К постановлению Правительства
Свердловской области
от 12.10.2017 N 733-ПП

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
компенсаций расходов
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан,
оказание мер социальной
поддержки которым относится
к ведению Российской Федерации

Форма

                          В _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          Полный адрес места жительства:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Телефон _______________________________________

                          Паспорт: серия ________ N _____________________

                          Выдан _________________________________________

                                               (дата выдачи)

                          Кем выдан _____________________________________

                          Дата рождения _________________________________

                          Страховой номер индивидуального лицевого счета

                          (СНИЛС) _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения

                          и коммунальных услуг

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг в соответствии

_________________________________________________________________________

 (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину

 установлена мера социальной поддержки по компенсации расходов на оплату

                жилого помещения и коммунальных услуг)

по адресу: _____________________________________________________________.

Являюсь ________________________________________________________________.

                            (указать льготную категорию)

     Организацией,    начисляющей   мне  платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные услуги является ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование организации, адрес)

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг прошу перечислять в (отметить в первом столбце):

	кредитную организацию: N _______________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет N _____________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	почтовое отделение по адресу регистрации: ________________________________ (номер почтового отделения)

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

N п/п	Наименование документов

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг,  в  течение 14 дней со дня наступления

указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"   я  выражаю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

     Предупрежден    (предупреждена),    что   в  случае  допущения  мною

задолженности  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг (или их

отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

          (дата)                                   (подпись заявителя)

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

=========================================================================

                          Расписка-уведомление

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

     *  Заполняется  в случаях, указанных в пункте 9 Порядка назначения и

выплаты  компенсаций  расходов  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  отдельным  категориям  граждан,  оказание мер социальной поддержки

которым относится к ведению Российской Федерации.