Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе проекта инициативного бюджетирования

Приложение N 1
к Порядку

                               Форма заявки

                                  ЗАЯВКА

   на участие в конкурсном отборе проекта инициативного бюджетирования

_________________________________________________________________________

 (название инициативной группы, наименование общественного объединения,

                       некоммерческой организации)

1. Название проекта:

_________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта:

_________________________________________________________________________

3. Сведения   о   представителе   (инициативной   группы,   общественного

объединения, некоммерческой организации):

_________________________________________________________________________

                                   (ФИО)

Контактный телефон: __________________

Электронный адрес: __________________

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта (отметить нужный вариант):

     /-\

     \-/ благоустройство территории муниципального образования;

     /-\

     \-/ дополнительное образование детей.

4.2. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет
				средств населения		средств бюджета муниципального образования		других источников (указать)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (опишите)
Итого

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

_________________________________________________________________________

4.4. Социальная эффективность от реализации проекта

_________________________________________________________________________

4.5. Планируемые результаты от реализации проекта для населения (отметить

нужный вариант):

     /-\

     \-/ создание новых объектов;

     /-\

     \-/ восстановление существующих объектов.

4.6. Благополучатели:

Количество прямых благополучателей: ____ человек, в т.ч. ___ детей.

4.7. Создание  благоприятных   экологических  и   природных   условий  на

территории муниципальных образований:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

4.8. Применение   новых  эффективных   технических  решений,  технологий,

материалов, конструкций и оборудования (отметить нужный вариант):

     /-\

     \-/ не применяются;

     /-\

     \-/ применяются (какие именно): ___________________________________.

5. Информация по объекту:

5.1. Общая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

5.2. Дата постройки, текущее  состояние объекта  (только для существующих

объектов):

_________________________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта

_________________________________________________________________________

    (к заявке следует приложить документы (выписку), подтверждающие

                           право собственности)

6. Наличие технической документации:

_________________________________________________________________________

    (указать существующую техническую документацию, приложить копии

                     документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта: ___________________________________

                                               (месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта:

_________________________________________________________________________

9. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора:

_________________________________________________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

Председатель собрания: ____________________ _____________________________

                             (подпись)                    (ФИО)

                                           ______________________________

                                                       (дата)