Приложение N 5. Анкета получателя поддержки

Приложение N 5
к порядку предоставления
грантов начинающим субъектам
малого предпринимательства на уплату
первого взноса при заключении
договора лизинга оборудования,
выплату по передаче прав
на франшизу (паушальный взнос),
в городском округе Первоуральск
в 2017 году

                                 Анкета

                          получателя поддержки

     1. Общая информация о субъекте малого предпринимательства -

получателе поддержки

_____________________________________ __________________________________

(полное наименование субъекта малого           (дата оказания поддержки)*

     предпринимательства)

_____________________________________ __________________________________

      (ИНН получателя поддержки)                    (отчетный год)

_________________________________________ ______________________________________

 (система налогообложения получателя       (сумма оказанной поддержки, тыс. руб)

     поддержки)

_________________________________________ ______________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором    (основной вид деятельности по ОКВЭД)

     оказана поддержка)

     2. Основные     финансово-экономические     показатели   субъекта    малого

предпринимательства получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января 2017 года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01 января 2018 года (год оказания поддержки)	На 01 января 2019 года (первый год после оказания поддержки)	На 01 января 2020 года (второй год после оказания поддержки)
10.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
11.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
12.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
13.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
14.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
15.	Среднемесячная начисленная зарплата работников	тыс. рублей
16.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
17.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. рублей
18.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
9.1.	1 из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

     3. Дополнительные    финансово-экономические   показатели  субъекта

малого предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января 2017 года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01 января 2018 года (год оказания поддержки)	На 01 января 2019 года (первый год после оказания поддержки)	На 01 января 2020 года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. рублей
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме загруженной продукции	процентов
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	единиц
Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися инновациями
3.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	процентов
4.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего	единиц
4.1.	в том числе: на изобретение	единиц
4.2.	в том числе: на полезные модели:	единиц
4.3.	в том числе: на промышленные образцы	единиц
Заполняется субъектами малого предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
5.	Оценка экономии энергетических ресурсов	единиц

Руководитель организации _____________ ____________ ____________________

                          (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)