Приложение N 2. Анкета получателя поддержки

Приложение N 2
к соглашению о предоставлении
гранта начинающему субъекту
малого предпринимательства
для реализации бизнес-проекта
от "_____"_______201__ г. N____

                                                                  Форма 1

                                Анкета

                         получателя поддержки

     I.    Общая  информация  о  субъекте  малого  предпринимательства  -

получателе поддержки

________________________________________________   ______________________

(полное наименование субъекта малого           (дата оказания поддержки)*

предпринимательства)

__________________________________________        _______________________

     (ИНН получателя поддержки)                            (отчетный год)

____________________________________________   __________________________

(система налогообложения получателя поддержки)(сумма оказанной поддержки,

тыс. руб)

____________________________________________   __________________________

(субъект Российской Федерации, в     (основной вид деятельности по ОКВЭД)

котором оказана поддержка)

     I.   Основные  финансово-экономические  показатели  субъекта  малого

предпринимательств получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января 2017 года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01 января 2018 года (год оказания поддержки)	На 01 января 2019 года (первый год после оказания поддержки)	На 01 января 2020 года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	единиц
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
6.	Среднемесячная начисленная зарплата работников	тыс. рублей
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. рублей
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
9.1.	1 из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

     II. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимательства - 

получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 01 января 2017 года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 01 января 2018 года (год оказания поддержки)	На 01 января 2019 года (первый год после оказания поддержки)	На 01 января 2020 года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. рублей
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме загруженной продукции	процентов
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	единиц
Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися инновациями
3.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	процентов
4.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего	единиц
4.1.	в том числе: на изобретение	единиц
4.2.	в том числе: на полезные модели:	единиц
4.3.	в том числе: на промышленные образцы	единиц
Заполняется субъектами малого предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
5.	Оценка экономии энергетических ресурсов	единиц

Руководитель организации ___________________ ________________ _______________________

                              (должность)        (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)