Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
городского округа Краснотурьинск
от 07.11.2017 N 1271

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты компенсаций
расходов на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан, оказание мер
социальной поддержки которым
относится к ведению
Российской Федерации"

                          В _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                          от ____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          Полный адрес места жительства:

                          _______________________________________________

                          Телефон _______________________________________

                          Паспорт: серия __________ N ___________________

                          Выдан _________________________________________

                                              (дата выдачи)

                          Кем выдан _____________________________________

                          Дата рождения _________________________________

                          Страховой номер индивидуального лицевого счета

                          (СНИЛС) _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения

                          и коммунальных услуг

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг в соответствии _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину

    установлена мера социальной поддержки по оплате жилого помещения и

                             коммунальных услуг)

по адресу: _____________________________________________________________.

Являюсь ________________________________________________________________.

                       (указать льготную категорию)

     Организацией,   начисляющей   мне   платежи  за  жилое  помещение  и

коммунальные услуги, является ___________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (наименование организации, адрес)

     Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения  и коммунальных

услуг прошу перечислять в (отметить в первой графе):

	Кредитную организацию: N ______________________________________________________________ (номер филиала кредитной организации) На счет N ______________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Почтовое отделение по адресу регистрации: _________________________________________________________ (номер почтового отделения)

     К заявлению прилагаю следующие документы*:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно

извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение  или  прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг,  в  течение 14 дней со дня наступления

указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"   я  выражаю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

     Предупрежден(а),  что  в  случае  допущения  мною  задолженности  по

оплате  жилого  помещения  и  коммунальных услуг (или их отдельных видов)

выплата компенсации расходов приостанавливается.

"__" __________ ____ г. _____________________

        (дата)           (подпись заявителя)

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

                         Расписка-уведомление

     Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

--------------------------------

     *  Заполняется  в  случае, указанном в пункте 9 Порядка назначения и

выплаты  компенсации  расходов  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  отдельным  категориям  граждан,  оказание мер социальной поддержки

которым относится к ведению Российской Федерации.