Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения жилищного фонда специального использования

Приложение N 1
к Положению

                             Форма заявления

                    о предоставлении жилого помещения

                   по договору найма жилого помещения

               жилищного фонда специального использования

                                         ________________________________

                                            (наименование наймодателя)

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                         ________________________________

                                           (место жительства, телефон)

                                         ________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  постановлением  Администрации  городского округа

Нижняя  Салда  от  _____________________ N ________ я принят(а) на учет в

качестве    нуждающегося(ейся)   в  предоставлении  жилого  помещения  по

договору    найма    жилого    помещения    жилищного  фонда  социального

использования,  расположенного  на  территории  городского  округа Нижняя

Салда.

     В  жилом  помещении  предполагаю  проживать  один/с семьей (ненужное

вычеркнуть). Состав семьи _______ человек(а):

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения

     Я  даю свое согласие на обработку своих персональных данных, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,    блокирование,  уничтожение,  с  целью  выполнения  всех

действий, необходимых для осуществления учета моего заявления.

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

                                             ____________________________

                                                       (дата)