Приложение N 4. Анкета получателя субсидии

Приложение N 4
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета Тавдинского городского
округа на возмещение части затрат
субъектов малого и среднего
предпринимательства, связанных с
приобретением оборудования в
целях создания и (или) развития
либо модернизации производства
товаров (работ, услуг)

                                АНКЕТА

               получателя субсидии за ____ год

     1.    Общая    информация    о    субъекте    малого    и   среднего

предпринимательства - получателе поддержки:

     Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства:

     Дата оказания поддержки:

     ИНН получателя поддержки:

     Система налогообложения получателя поддержки:

     Сумма оказанной поддержки (тыс. рублей):

     Основной вид деятельности по ОКВЭД:

     2.  Основные  финансово-экономические  показатели  субъекта малого и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	год, предшествующий оказанию поддержки	год оказания поддержки	первый год после оказания поддержки	второй год после оказания поддержки
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	человек
4.	Среднемесячная начисленная зарплата работников (фонд заработной платы)	тыс. рублей
5.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
6.	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. рублей

_________________________________ __________ ____________________________

  (должность руководителя СМСП) (подпись)  (Ф.И.О. руководителя СМСП)

__ ___________________ 20 __ г.

М.П.