Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 5
к Правилам
благоустройства территории
городского округа Верхний Тагил

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ (ОРДЕРА) НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Заказчик: _______________________________________________________________

                    (наименование, адрес, телефон, реквизиты)

_________________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

          (подрядная строительная организация, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

_____________________________ ________________________ __________________

            р/счет                    код                      МФО

просит дать  разрешение  на  производство  работ  по прокладке  (ремонту)

инженерных сетей (каких, в т.ч. материал) _______________________________

по адресу _______________________________________________________________

на участке от ________________________________ до _______________________

по рабочим чертежам N ___________________________________________________

     График производства работ:

Наименование работ	Сроки выполнения	Организация, выполняющая работу	Ответственный исполнитель, Ф.И.О., должность, подписи
Земляные работы, куб. м
Монтажные
Обратная засыпка
Восстановление благоустройства, км, м
а) проезжая часть
б) тротуары
в) зеленые насаждения
г) газон

__________________________________________ _______________________ печать

Руководитель подрядной организации

__________________________________________ _______________________ печать

Заказчик

Приложение: выкопировка из Генплана М 1:500