Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                               Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

                                    Муниципальное казенное учреждение

                                   "Центр муниципальных услуг"

                                   от __________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   _____________________________________

                                   телефон _____________________________,

                                   почтовый адрес _______________________

                                   ______________________________________

                                   электронный адрес ____________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне  дополнительную меру социальной поддержки в

виде бесплатного оснащения жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

следующими приборами учета:

Наименование	Количество, шт.
Прибор учета холодной воды
Прибор учета горячей воды

     Отношусь к следующей категории (нужное отметьте):

     ветеран Великой Отечественной войны;

     инвалид Великой Отечественной войны и инвалид боевых действий;

     бывший  несовершеннолетний  узник  концлагерей,  гетто,  других мест

принудительного  содержания, созданных фашистами и их союзниками в период

Второй мировой войны;

     бывшие  совершеннолетние  узники  нацистских  концлагерей,  тюрем  и

гетто  (с  лагерным  режимом)  и других мест принудительного содержания и

принудительного  труда,  расположенных  как  на  территории Германии и ее

союзников,    так   и  на  оккупированных  территориях  СССР  или  других

государств,  подвергшихся  немецкой  оккупации,  а  также  лица  из числа

гражданского  населения,  насильственно  вывезенные  с территории бывшего

СССР  на  принудительные  работы  в  Германию,  в  союзные с ней страны и

оккупированные  ими государства в возрасте старше 18 лет, содержавшиеся в

условиях лагерного режима;

     реабилитированные лица;

     лица, признанные пострадавшими от политических репрессий;

     многодетные семьи;

     супруги  погибших  (умерших)  инвалидов  Великой Отечественной войны

или  участников  Великой  Отечественной  войны, не вступившие в повторный

брак.

     Прошу  информировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги

(нужное отметьте):

     по телефону,

     по электронной почте,

     по почтовому адресу.

     Я проинформирован о том, что:

     в  течение  15  рабочих  дней со мной будут согласованы дата и время

проведения  обследования  жилого  помещения (при отсутствии оснований для

отказа в предоставлении муниципальной услуги);

     я обязан предоставить доступ в жилое помещение:

     для    проведения  обследования  жилого  помещения  для  определения

наличия (отсутствия) технической возможности установки приборов учета,

     для    установки    приборов  учета  в  случае  наличия  технической

возможности;

     мне  будет  отказано  в предоставлении муниципальной услуги в случае

двукратного  непредоставления  доступа  в  жилое помещение для проведения

обследования или для установки приборов учета.

________________

   (подпись)

________________

      (дата)