Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 28 ноября 2017 г. N 511 "О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"

В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, в том числе оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС приказываю:

1. Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 31.12.2013 N 546 (далее - Регламент), следующие изменения:

1) изложить в новой редакции пункт 2.4. Регламента:

"2.4. В течение первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЖ осуществляет загрузку реестра посредством функции ИАС А60 "Реестры счетов", при загрузке реестра присваивает номера и даты счетов. Формирует счета на оплату с детализацией для предъявления в СМО (за исключением счетов по подушевому нормативу финансирования).

В течение 1 рабочего дня после получения Протокола ФЖ страховой принадлежности формирует счет на оплату с детализацией для предъявления в адрес ТФОМС.

При этом по каждому случаю оказания профилактических мероприятий (диспансеризация, профосмотры) гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, посредством функции А60 "Работа со счетами" в обязательном порядке загружает сканированную копию заявления о прикреплении к МО (файлы форматов: *.jpg, *.jpeg, *.png, *.bmp).

В результате уточнения данных о пациенте, включенных в Протокол ФЛК страховой принадлежности, предъявляет данные случаи повторно в следующем отчетном месяце при условии полного сохранения сведений о случае оказания помощи (изменения могут быть внесены только в сведения о пациенте, полис).";

2) изложить в новой редакции пункт 3.10. Регламента:

"3.10. Ежемесячно представляет в ТФОМС заявки на авансирование и на получение целевых средств для проведения окончательного расчета с МО в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

При включении в заявку на получение целевых средств для проведения окончательного расчета с МО суммы в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, СМО представляет обоснование потребности в указанных средствах (форма прилагается),прикладывает реестр неоплаченных счетов МО, подлежащих оплате в текущем месяце.";

3) исключить:

- пункт 4.1.13. Регламента;

- пункт 4.5.7. Регламента;

- приложение к Регламенту "Приложение к платежному поручению";

4) изложить в новой редакции приложение к Регламенту "Обоснование потребности СМО в средствах для оплаты медицинской помощи за счет остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, к заявке на получение целевых средств" (прилагается).

2. Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартаков И.М.) в срок до 15.12.2017 внести изменения в ПО ИАС-4 А60 "Реестры счетов" в функции "Работа со счетами":

1) добавить возможность загрузки сканированной копии заявления о прикреплении к МО согласно п. 2.4. Регламента;

2) добавить с отчетного периода "декабрь 2017" повод для проведения МЭК 9128 "Предоставление случая без данных о прикреплении к МО" (код дефекта 523 с правом повторного предъявления случая) согласно п. 2.4. Регламента.

3. Отделу взаиморасчетов между территориальными фондами при организации работы руководствоваться Регламентом в соответствии с изменениями, внесенными настоящим приказом.

4. Директорам филиалов ТФОМС:

1) довести содержание настоящего приказа до сведения руководителей медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области;

2) при организации работы руководствоваться Регламентом в соответствии с изменениями, внесенными настоящим приказом.

5. Рекомендовать медицинским организациям при формировании счетов на оплату медицинской помощи, включающую случаи оказания профилактических мероприятий (диспансеризация, профосмотры) гражданам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ, с отчетного месяца "декабрь 2017" руководствоваться Регламентом с учетом изменений, внесенных настоящим приказом.

6. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области руководствоваться Регламентом с учетом изменений, внесенных настоящим приказом.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя директора Демину Т.В.

Директор

В.А. Шелякин