Приложение

Приложение к приказу ТФОМС СО
от 28.11.2017 N 511
"Приложение к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
по учету и оплате
медицинской помощи в системе ОМС
Свердловской области

                               ОБОСНОВАНИЕ

    ПОТРЕБНОСТИ СМО В СРЕДСТВАХ ДЛЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ

   ОСТАТКА ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ, ВОЗВРАЩЕННЫХ В ТФОМС В ПРЕДЫДУЩИЕ ПЕРИОДЫ,

               К ЗАЯВКЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ <*>

                ЗА ___________ ОТ "___" ____________ Г.

N п/п	Наименование показателя	Сумма, рублей
1.	Размер финансового обеспечения, утвержденный ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам
2.	Потребность в финансовых средствах для оплаты медицинской помощи в текущем месяце, всего <**> (стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3 + стр. 2.4.), в том числе:
2.1.	Сумма по реестру неоплаченных счетов, предъявленных МО за отчетный месяц
2.2.	Задолженность по оплате счетов МО, возникшая у СМО в предыдущие периоды
2.3.	Сумма средств, необходимых для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по подушевому нормативу в текущем месяце
2.4.	Сумма средств, необходимых для оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в текущем месяце
3.	Итого дефицит целевых средств на оплату медицинской помощи (стр. 1. - стр. 2.)
4.	Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды

-------------------------------------------------------------------------

     <*> при необходимости возможно включение дополнительных строк

     <**>  с  приложением  реестра  неоплаченных  счетов  МО,  подлежащих

оплате в текущем месяце.

Руководитель СМО         ___________ ____________________________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер СМО    ___________ ____________________________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата _______________ г.                 М. П."