Приложение N 4. Акт приема документов для участия в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы Качканарского городского округа

Приложение N 4
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы
Качканарского городского округа

                                 Дата и время начала приема документов:

                                            ___ час. ___ мин.

                                      "__" ___________ 20 ___ года

                                Дата и время окончания приема документов:

                                            ___ час. ___ мин.

                                      "__" ___________ 20 ___ года

                                   АКТ

     приема документов для участия в конкурсе по отбору кандидатур

         на должность главы Качканарского городского округа

     Отдел  по организационно-правовой работе аппарата Думы Качканарского

городского округа принял от _____________________________________________

____________________________________________________ следующие документы:

        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1)  письменное заявление о согласии участвовать в конкурсе по отбору

кандидатур    на   должность  Главы  Качканарского  городского  округа  с

обязательством    в    случае    его  избрания  прекратить  деятельность,

несовместимую  со  статусом  главы  муниципального  образования,  на ____

листах;

     2)    копия   паспорта  или  иного  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, на ____ листах;

     3)  копия  документа  о  профессиональном  образовании гражданина на

____ листах;

     4)  копия трудовой книжки, выписка из трудовой книжки либо справка с

основного  места  работы, или иные документы гражданина для подтверждения

сведений    об    основном  месте  работы  или  службы,  статуса  (нужное

подчеркнуть) на ____ листах;

     5)  копия  документов  о  роде  занятий  (о деятельности, приносящей

доход) или о статусе неработающего гражданина на ____ листах;

     6)    справка    из    представительного  (законодательного)  органа

государственной    власти,    представительного    органа  муниципального

образования    об    исполнении   гражданином  обязанностей  депутата  на

непостоянной основе на ____ листах;

     7)  сведения  о  размере и об источниках доходов гражданина, а также

об  имуществе,  принадлежащем  гражданину  на  праве собственности (в том

числе  совместной  собственности),  о вкладах в банках, ценных бумагах на

____ листах;

     8)  сведения  о  принадлежащем  гражданину,  его супруге (супругу) и

несовершеннолетним  детям  недвижимом имуществе, находящемся за пределами

территории  Российской  Федерации,  об  источниках  получения средств, за

счет    которых    приобретено  указанное  имущество,  об  обязательствах

имущественного  характера  за  пределами  территории Российской Федерации

кандидата,  а также сведения о таких обязательствах его супруги (супруга)

и несовершеннолетних детей на ____ листах;

     9)  сведения  о  своих  расходах,  а  также о расходах своих супруги

(супруга)  и  несовершеннолетних  детей  по каждой сделке по приобретению

земельного    участка,    другого   объекта  недвижимости,  транспортного

средства,    ценных    бумаг,  акций  (долей  участия,  паев  в  уставных

(складочных)  капиталах  организаций),  совершенной  в  течение последних

трех  лет,  если  сумма  сделки  превышает  общий  доход гражданина и его

супруги  (супруга)  за  три  последних  года,  предшествующих  совершению

сделки,  и  об  источниках  получения  средств, за счет которых совершена

сделка  с  приложением  документов,  подтверждающих получение имущества в

собственность, на ____ листах;

     10) справка о наличии (отсутствии) судимости на ____ листах;

     11) согласие на обработку персональных данных на ____ листах;

     12)    заключение   медицинского  учреждения  по  форме  N 001-ГС/у,

утвержденной    Приказом    Министерства  здравоохранения  и  социального

развития Российской Федерации от 14.12.2009 N 984н, на ____ листах;

     13)  уведомление  о  соблюдении  запрета, установленного Федеральным

законом  "О  запрете  отдельным  категориям  лиц  открывать и иметь счета

(вклады),  хранить  наличные  денежные  средства и ценности в иностранных

банках,  расположенных  за  пределами  территории  Российской  Федерации,

владеть  и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", на

____ листах;

     14) иные представленные документы __________________________________

                                           (указываются иные документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________ на ____ листах.

     Итого: _____________ документов на ___ листах.

     Отметки  о  несоответствии  каких-либо  из представленных документов

требованиям  к  их  оформлению,  установленным  пунктом  4.3  Положения о

порядке  проведения  конкурса  по  отбору  кандидатур  на должность Главы

Качканарского городского округа:

     Кандидат

_________________/__________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О.)

     Лицо, принявшее заявление и документы

_________________/__________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О.)