Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Качканарского городского округа

Приложение N 1
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы
Качканарского городского округа

                              В конкурсную комиссию

                              по отбору кандидатур

                              на должность Главы Качканарского городского

                              округа

                              от ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю   согласие  участвовать  в  конкурсе  по  отбору  кандидатур  на

должность Главы Качканарского городского округа.

     Обязуюсь,   в  случае  избрания  на  должность  Главы  Качканарского

городского  округа  прекратить  деятельность,  несовместимую с замещением

выборной должности Главы Качканарского городского округа.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________________ года, место рождения - _______________

                (день, месяц, год)

_________________________________________________________________________

      (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

_________________________________________________________________________

           заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - ________________________________________________

                               (наименование субъекта Российской

                                     Федерации, район, город,

________________________________________________________________________,

                 иной населенный пункт, улица, номер дома,

                   корпуса (строения и т.п.) и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                      (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                                (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

  или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

                 (дата выдачи, наименование или код органа,

                             выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________,

     документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН _____________________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданств - ___________________________________________________________,

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

_________________________________________________________________________

   (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

________________________________________________________________________,

             деятельность, года ее окончания и реквизитов

              документа об образовании и о квалификации)

 основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

                   (в случае отсутствия основного места

________________________________________________________________________,

                работы или службы - род занятий, статус)

сведения об исполнении обязанностей депутата - __________________________

_________________________________________________________________________

 (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

_________________________________________________________________________

             наименование соответствующего представительного

                       (законодательного) органа,

________________________________________________________________________,

                 депутатом которого является кандидат)

сведения о судимости - __________________________________________________

                           (сведения о судимости кандидата в