Приложение N 2. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 7 декабря 2017 г. N 2203-п

        Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации

           о завершенных случаях профилактических медицинских

                        осмотров несовершеннолетних

     Территориальный отдел здравоохранения по ___________ управленческому

округу Свердловской области, (Екатеринбург)

     Дата отчета _______

N	Наименование медицинской организации	Численность детей от 0 до 17 лет включительно, согласно помесячного распределения в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце		Плановые объемы нарастающим итогом	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом)		Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров, заведенных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
			всего	до года
						всего	до года
1	2	3			4	5	6	7	8
1.
Всего по округу (г. Екатеринбург)

     1.    Указать    причины  расхождений  между  плановыми  объемами  и

фактически выполненными (при наличии таковых)

     2.    Указать  причины  расхождений  между  количеством  завершенных

случаев и переданных на оплату (если таковое будет иметь место)

Руководитель теротдела

(Управления здравоохранения

Администрации г.            _____________ ___________ ___________________

                             (должность)   (подпись)       (Ф.И.О.)

Должностное лицо,

ответственное за составление

отчетной формы               _____________ ___________ __________________

                             (должность)   (подпись)       (Ф.И.О.)

                ____________________________ ____________________________

М.П.            (номер контактного телефона) (дата составления документа)