Приложение N 3. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской
области
от 07 декабря 2017 N 2204-п

                          Форма предоставления

   оперативной (ежемесячной) информации о проведенной диспансеризации

 пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся

                      в трудной жизненной ситуации

Территориальный отдел здравоохранения по ________________________________

управленческому округу Свердловской области, (Екатеринбург)

Дата отчета ________________________

                                                              Таблица N 1

N	Наименование медицинской организации	Отчетный месяц проведения диспансеризации	Численность детей, подлежащих диспансеризации согласно помесячного распределения, утвержденному данным приказом в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце	Плановые объемы нарастающим итогом	Фактически прошедших диспансеризацию нарастающим итогом	Количество законченных случаев, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество законченных случаев, заведенных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
			всего	всего	всего	всего	всего	всего
	Всего

1. Указать причины расхождений между  численностью подлежащих  осмотрам и

фактически осмотренных (если таковое будут иметь место);

2. Указать причины  различий между численностью  осмотренных и переданных

на оплату (если таковое будет иметь место)

3. Указать причины различий между численностью осмотренных и заведенных в

электронную базу данных (если таковое будет иметь место)

                                                              Таблица N 2

Количество детей, прошедших диспансеризацию на отчетную дату	Фактическое количество детей, нуждающихся в				Фактическое количество детей, получивших в текущем году:
	санаторно-курортном лечении	реабилитационном лечении	специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной	обеспечении необходимыми лекарственными средствами	санаторно-курортное лечение	реабилитационное лечение	специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную	необходимые лекарственные средства

Руководитель теротдела

(Управления здравоохранения

Администрации

г. Екатеринбурга _________________________________ ______________________

                   (должность)      (подпись)             (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетной формы _________________________ _________________

                                (должность)  (подпись)      (Ф.И.О.)

                ____________________________ "__" __________ 20 ___ год

М.П.            (номер контактного телефона) (дата составления документа)