Приложение N 2. Статистическая карта лица, совершившего суицидальный акт

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 7 декабря 2017 г. N 2205-п

                                                                Форма N 2

                         Статистическая карта

                  лица, совершившего суицидальный акт

Номер ........ Даты получения сведений .............

     1. Инициалы .................

     2. Пол 2.1 - муж 2.2 - жен

     3. Возраст ..............

     4.  Домашний адрес (указать наименование муниципального образования)

.........................................................................

.........................................................................

     5. Место работы ....................................................

     5.1 - сфера производства

     5.2 - сфера образования

     5.3 - сфера здравоохранения

     5.4 - сфера культуры

     5.5 - сфера обслуживания, торговли

     5.6 - другие

     5.7 - общественная организация

     5.8 - не работает

     6. Общественно-профессиональный статус .............................

     6.1 - учащийся школы

     6.2 - учащийся техникума

     6.3 - учащийся ПТУ

     6.4 - студент ВУЗа

     6.5.1 - рабочий квалифицированный       6.5.2 - неквалифицированный

     6.6.1 - с/х рабочий квалифицированный   6.6.2 - неквалифицированный

     6.7.1 - служащий квалифицированный      6.7.2 - неквалифицированный

     6.8 - инвалид

     6.9 - предприниматель

     6.10 - руководитель

     6.11 - статус неопределенный

     6.12 - ................................................... (вписать)

     7. Образование:

     7.1 - не учился

     7.2 - вспомогательная школа

     7.3 - незаконченное среднее

     7.4.1 - среднее                       7.4.2 - среднее специальное

     7.5. - незаконченное высшее

     7.6. - высшее

     8. Семейное положение:

     8.1.1 холост (не замужем)

     8.2 1 - женат, замужем без детей  8.2.2.- женат, замужем, есть дети

     8.3.1 - сожительство постоянное   8.3.2 - эпизодическое

     8.4.1  -  разведен(а), без детей  8.4.2. - разведен(а), проживает с

детьми

     9. Проживание:

     9.1 - проживает с родителями, опекунами

     9.2 - проживает в детском доме

     9.3 - проживает в доме инвалидов

     9.4 - проживает отдельно самостоятельно

     9.5 - проживает в собственной семье

     10. Жилищные условия:

     10.1 - хорошие

     10.2 - удовлетворительные

     10.3 - неудовлетворительные

     10.4 - неопределенные

     11. Материальная обеспеченность:

     11.1 - хорошая

     11.2 - средняя

     11.3 - невысокая

     11.4 - низкая

     11.5 - на уровне бедности

     11.6 - крайне низкая

     12. Соматические заболевания:

     12.1.1 - хронические - онкологические - острые или свежевыявл. 12.2.1

     12.1.2 -   -"-   - сердечно-сосудистые -     -"-   - 12.2.2

     12.1.3 -   -"-   - органов дыхания -         -"-   - 12.2.3

     12.1.4 -   -"-   - желудочно-кишечные -      -"-   - 12.2.4

     12.1.5 -   -"-   - опорно-двигат. аппарата - -"-   - 12.2.5

     12.1.6 -   -"-   - эндокринной системы -     -"-   - 12,2,6

     12.1.7 -   -"-   - моче-половой сферы -      -"-   - 12,2.7

     12.1.8 -   -"-   - органов чувств -          -"-   - 12.2.8

     12.1.9 -   -"-   - физические недостатки -   -"-   - 12.2.9

     13. Психические заболевания:

     Шифр по МКБ ...........................

     13.1 - состоит под наблюдением психиатра (нарколога) 13.2 - не

состоит

     14. Сведения о суициде

     Дата совершения Время ........

     14.1 - незавершенный 14.2 - завершенный

     15.1 - первичный 15.2 - повторный даты ........

     16. Место совершения:

     16.1 - дома

     16.2 - на рабочем месте, в месте учебы

     16.3 - в общественном месте

     16.4 - в уединенном месте

     17. Наличие свидетелей:

     17.1 - нет

     17.2 - да

     17.3 - наличие случайных

     18. Способ суицидальной попытки:

     18.1 - отравление: вещество:

     18.1 1 - медикаментозное

     18.1.2 - вещества бытовой химии

     18.2 - падение с высоты

     18.3 - падение под транспорт

     18.4 - самоповешение

     18.5 - самопорезы

     18.6 - колотые, рубленые травмы

     18.7 - огнестрельные

     18.8 - утопление

     18.9 - термические, химические ожоги

     19. Мотивы суицидального поведения:

     19.1 - Личностно-семейные

       19.1.1 - измена любимого        19.1.6 - половая несостоятельность

       19.1.2 - развод родителей       19.1.7 - одиночество

       19.1.3 - потеря близких         19.1.8 - непонимание близкими

       19.1.4 - ревность               19.1.9 - неразделенная любовь

       19.1.5 - несправедливое отношение

     19.2 - В учебной или профессиональной сфере

       19.2.1 - несостоятельность

       19.2.2 - исключение с места учебы

       19.2.3 - конфликтная ситуация

       19.2.4 - страх перед санкциями администрации

       19.2.5 - увольнение

     19.3 - В социальной сфере

       19.3.1 - страх перед позором       19.3.6 - потеря соц. статуса

       19.3.2 - боязнь наказания          19.3.7 - неуверенность в будущем

       19.3.3 - боязнь судебной ответств. 19.3.8 - материальные трудности

       19.3.4 - жертва насилия            19.3.9- бытовые трудности

       19.3.5 - боязнь насилия

     19.4 - Состояние физического здоровья

       19.4.1 - сознание болезни

       19.4.2 - физические страдания

       19.4.3 - неспособность самообслуживания

       19.4.4 - чувство отверженности окружающими

       19.4.5 - невозможность достижения успеха в значимой сфере

     19.5 - Состояние психического здоровья

       19.5.1 - болезненные мотивы суицида

       19.5.2 - реальные конфликты у психически больного

       19.5.3 - сознание психической болезни

       19.5.4 - реакция на постановку диагноза

       19.5.5 - чувство отверженности

     20. Цель совершения суицидальной попытки:

       20.1 - истинный суицид 20.2- демонстративный

     21. Личностный смысл попытки:

       21.1 - призыв

       21.2 - протест

       21.3 - избежание

       21.4 - самонаказание

       21.5 - месть

     22. Тяжесть нанесенных повреждений:

       22.1 - незначительные

       22.2 - повлекшие кратковременное расстройство здоровья

       22.3 - повлекшие   длительные   нарушения   функций  организма, не

опасные для жизни

       22.4 - повлекшие кратковременное нарушение жизненных функций

       22.5 - повлекшие стойкие нарушения жизненных функций

       22.6 - нарушения, не совместимые с жизнью

     23. Оказанная медицинская помощь:

       23.1 - в помощи не нуждался

       23.2 - самопомощь

       23.3 - доврачебная помощь

       23.4 - получил амбулаторную помощь

       23.5 - проводились реанимационные мероприятия

       23.6 - госпитализирован, медицинская организация N

         23.6.1 - в токсикореанимационное отделение

         23.6.2 - в хирургическое отделение N .....

         23.6.3 - в терапевтическое отделение N

         23.6.4 - в психиатрическую больницу N

         23.6.5 - в кризисный стационар

     24. Терапия в стационаре:

       24.1 - реанимационные мероприятия

       24.2 - симптоматическое лечение

       24.3 - психологическая коррекция, реабилитационные мероприятия

       24.5 - психофармакотерапия

     25. Соматические осложнения суицида:

       25.1 - осложнений нет

       25.2 - легкие осложнения

       25.3 - осложнения, требующие периодического лечения

       25.4 - осложнения, требующие постоянного лечения

       25.5 - инвалидность

             ПОСТСУИЦИД

     26. Суицидологической службой не наблюдался

     27. Получал помощь:

       27.1 - в КСПП

       27.2 - в психиатрическом кабинете

       27.3 - в психиатрическом стационаре

       27.4 - в кризисном стационаре

       27.5 - у частнопрактикующих психотерапевтов

     28. Тактика ведения:

       28.1 - биологические методы лечения

       28.2 - психотерапия при разовых посещениях

       28.3 - курсы психотерапевтического лечения

       28.4 - психосоциальная терапия

     29. Актуальность конфликта:

       29.1 - сохраняется

       29.2 - уменьшилась

       29.3 - игнорируется

       29.4 - конфликт разрешен

     30. Отношение к попытке:

       30.1 - критическое

       30.2 - манипулятивное

       30.3 - аналитическое

       30.4 - суицидально-фиксированное

     31. Прогноз:

       31.1 - вероятность повторного суицида

       31.2 - суицид возможен при ухудшении психического здоровья

       31.3 - возможен при неблагоприятных внешних условиях

       31.4 - вероятность повторного суицида мала

       31.5 - достигнута высокая толерантность к неблагоприятным факторам

Ф.И.О. специалиста: _____________________________________________________

Наименование учреждения: ________________________________________________

Подпись _________________________________________________________________