Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города
от 08.12.2017 N 2960-ПА

Приложение
к Порядку назначения и
выплаты материальной помощи
гражданам, проживающим на
территории города Нижний Тагил,
оказавшимся в трудной
(чрезвычайной) жизненной
ситуации

Форма

                                Начальнику управления социальных программ

                                и семейной политики Администрации города

                                _________________________________________

                               от _______________________________________

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                зарегистрированного по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                             Заявление

     Прошу назначить мне материальную помощь в связи с __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

     Выплату материальной помощи прошу произвести _______________________

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п. п.	Наименование документа	Кол-во листов
1
2
3
4
5
...

     Подтверждаю,  что  указанные  сведения  представлены  мною  в полном

объеме.

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации, поддельных документов.

     Я,__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" выражаю согласие на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,  и  данные  ребенка  передавать третьим лицам при условии

соблюдения  конфиденциальности  данных  с  целью  реализации моих прав на

получение    мер    социальной   поддержки  и  социального  обслуживания,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"____"_____________20___ года ________________ __________________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     Заявление о назначении материальной помощи от гражданина ___________

с прилагаемыми документами принял:

_________________________________________________________________________

          (должность, ФИО и подпись лица, принявшего заявление)

"____"_____________20___ года