Приложение N 1. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Положению о Комиссии по обследованию
жилых помещений, с печным отоплением
для подтверждения нуждаемости в заготовке
древесины для собственных нужд, в целях
отопления жилых помещений, не имеющих
центрального отопления на территории
Туринского городского округа

                                 АКТ

                   обследования жилого помещения

__________________                                            N _________

     (дата)

Комиссия  по  обследованию    жилых     помещений с печным отоплением для

подтверждения  нуждаемости  в заготовке древесины для собственных нужд, в

целях  отопления  жилых  помещений,  не имеющих центрального отопления на

территории Туринского городского округа:

Председатель -___________________________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О.)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

На основании заявления гражданина (ки) __________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

проживающего по адресу:__________________________________________________

Провела обследование_____________________________________________________

                                 (наименование и адрес объекта)

Обследованием установлено/ не установлено, что заявитель проживает в

                   (нужное подчеркнуть)

жилом  доме    с    печным отоплением общей площадью______________ кв. м,

центральное отопление отсутствует.

     Составлен в ____ экземплярах:

Председатель комиссии

____________________              _______________________

      (подпись)                        М.П.  (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

____________________              _______________________

      (подпись)                           (Ф.И.О.)

____________________              _______________________

      (подпись)                           (Ф.И.О.)

____________________              _______________________

      (подпись)                           (Ф.И.О.)