Приложение N 1. Форма согласия на обработку персональных данных в Нижнетагильской городской Думе

Приложение N 1
к Правилам обработки
персональных данных,
устанавливающие процедуры,
направленные на выявление
и предотвращение нарушений
законодательства Российской
Федерации в сфере
персональных данных,
а также определяющие
для каждой цели обработки
персональных данных содержание
обрабатываемых персональных
данных, категории субъектов,
персональные данные которых
обрабатываются, сроки их
обработки и хранения, порядок
уничтожения при достижении
целей обработки или при
наступлении иных законных
оснований в Нижнетагильской
городской Думе

                                 Форма

              согласия на обработку персональных данных

                 в Нижнетагильской городской Думе

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                         паспорт или иной документ,

                                           удостоверяющий личность

                                   _____________________________________

                                           (серия, номер), выдан

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (кем, когда) реквизиты доверенности

                                            или иного документа,

                                   ______________________________________

                                         подтверждающего полномочия

                                                представителя

                                   ______________________________________

                                            адрес регистрации

                                   ______________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом "О персональных данных" даю

свое согласие Нижнетагильской городской Думе:

     1) на обработку моих персональных данных в целях ___________________

________________________________________________________________________,

                  (цели обработки персональных данных)

     в  том  числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),   обезличивание,  блокирование,  удаление  и

уничтожение  своих  персональных  данных,  совершаемые  с  использованием

средств автоматизации и (или) без использования таких средств:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________;

                         (перечень персональных данных)

     2) на поручение обработки моих персональных данных другому лицу

_________________________________________________________________________

          (наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,

                        осуществляющего обработку

_________________________________________________________________________

       персональных данных по поручению оператора, если обработка

           персональных данных будет поручена такому лицу)

_________________________________________________________________________

в соответствии с настоящим согласием.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с Правилами обработки персональных

данных,    устанавливающих    процедуры,   направленные  на  выявление  и

предотвращение  нарушений  законодательства  Российской Федерации в сфере

персональных  данных,  а  также  определяющих  для  каждой цели обработки

персональных    данных  содержание  обрабатываемых  персональных  данных,

категории  субъектов,  персональные  данные которых обрабатываются, сроки

их  обработки  и  хранения,  порядок  уничтожения  при  достижении  целей

обработки  или  при наступлении иных законных оснований в Нижнетагильской

городской  Думе,  регламентирующими  организацию  работы  с персональными

данными,  права  и  обязанности  в области защиты персональных данных мне

разъяснены.

     Настоящее   согласие  действует  до  истечения  сроков  обработки  и

хранения   соответствующей  информации,  определенных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Оставляю    за    собой  право  отзыва  данного  согласия  по  моему

письменному заявлению.

_______________ _____________________ ___________________________________

     (дата)           (подпись)              (расшифровка подписи)