Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города
от 20.12.2017 N 3143-ПА

                               Приложение

  к Порядку ежегодной единовременной выплаты пенсионерам, имеющим статус

      персонального пенсионера и получавшим ранее персональную пенсию

ФОРМА

                                Начальнику управления социальных программ

                                и семейной политики Администрации города

                                _________________________________________

                                от _______________________________________

                                _________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

                                зарегистрированной (ого) по адресу:

                                __________________________________________

                                __________________________________________

                                телефон __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    назначить    мне    ежегодную  единовременную  выплату  как

пенсионеру,  имеющему статус персонального пенсионера и получавшему ранее

персональную  пенсию,  в  размере  5750  (Пять  тысяч  семьсот пятьдесят)

рублей 00 копеек.

     Выплату прошу произвести (подчеркнуть):

     1)  через  организацию,  осуществляющую  доставку  пенсии  по  месту

жительства;

     2) через кредитную организацию _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование кредитной организации и номер счета получателя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страница с отметкой о регистрации по месту жительства)
2	Копия документа, подтверждающего установление персональной пенсии
3	Сведения о банковских реквизитах лицевого счета (в случае, если заявителем выбран способ выплаты через кредитную организацию)
4	Справка о регистрации по месту жительства в городе Нижний Тагил (в случае отсутствия данной информации в паспорте)
5	Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС) заявителя

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля  2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" выражаю согласие на обработку моих персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,    передавать    третьим  лицам  при  условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с целью реализации моих прав на получение мер

социальной    поддержки    и  социального  обслуживания,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в орган местного

самоуправления.

"__" _____________ 20__ года    ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

     Заявление о назначении Выплаты от гражданина _______________________

с прилагаемыми документами принял:

"___" _____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

        (должность, ФИО и подпись лица, принявшего заявление)