Приложение N 3. Листок учета амбулаторного пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, для включения в реестр

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 января 2018 N 12-п

Форма

                                 Листок

    учета амбулаторного пациента, нуждающегося в оказании паллиативной

              медицинской помощи, для включения в реестр

N п/п	Сведения о пациенте
1.	Фамилия, имя, отчество пациента
2.	Дата рождения
3.	Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
4.	Адрес регистрации
5.	Адрес фактического проживания
7.	Наименование, адрес и телефон медицинской организации, в которой пациент признан имеющим показания к паллиативной медицинской помощи
9.	Наличие совместно проживающих взрослых членов семьи или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом (с указанием их количества, возраста, степени родства)
10.	Телефон пациента
11.	ФИО и телефоны родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом
12.	Основной диагноз по МКБ-10
13.	Дата постановки основного диагноза
14.	Информирован ли пациент о заболевании		да	нет
15.	Ведущий синдром (отметить нужное)		- _ хронический болевой синдром - _ прогрессирование заболевания - _ одышка - _ отеки - _ слабость - тошнота - рвота - запор - асцит - другое
16.	Информация о назначении наркотических средств и психотропных веществ (дата назначения, наименование наркотических средств и психотропных веществ, дозировка, ФИО, должность, специальность и место работы врача, назначившего НС и ПВ)
17.	Дата признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи (в том числе, дата проведения врачебной комиссии)
18.	Отказ пациента от оказания паллиативной медицинской помощи (дата оформления отказа, наименование медицинской организации)
19.	Условия оказания паллиативной медицинской помощи при первичной постановке на учет.
19.1	в стационарных условиях
19.2.	в амбулаторных условиях
20	Наличие показаний к длительной Респираторной поддержке		есть		нет
21	Обеспечение TCP медицинского назначения, медицинскими изделиями:	Необходимость в обеспечении техническими средствами реабилитации на Дому: кресло-каталка стульчак аспиратор расходные материалы (иное) Дата проведения врачебной комиссии (подкомиссии) по вопросу признания пациента нуждающимся в обеспечении техническими средствами реабилитации медицинского назначения: " " 20 г.
22	Дата смерти пациента	" " 20 г. на дому в стационаре
23	Информация о вскрытии	Вскрытие: проводилось	не проводилось