Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29 декабря 2017 г. N 588 "Об утверждении Рекомендаций по формированию и согласованию с ТФОМС планов проверок медицинских организаций страховыми медицинскими организациями"

Во исполнение п. 51 приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и с целью организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и защиты прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области, осуществляемого страховыми медицинскими организациями приказываю:

1. Утвердить:

1) Рекомендации по формированию страховыми медицинскими организациями плана проверок медицинских организаций страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Рекомендации по формированию плана контроля объемов, сроков, качества и условий МП) (Приложение 1);

2) Рекомендации по формированию страховыми медицинскими организациями плана и проведению проверок в медицинских организациях (далее - МО) обеспечения информированности застрахованных лиц по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - Рекомендации по формированию плана и проведению проверок информированности ЗЛ) (Приложение 2).

3) Описание пакетов информационного обмена данными о планах проверок медицинских организаций между СМО и ТФОМС (далее - Форматы обмена) (Приложение 3).

2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:

1) организовать загрузку, формирование и согласование с ТФОМС планов проверок медицинских организаций (Плана контроля объемов, сроков, качества и условий МП и Плана проверок информированности ЗЛ):

- на предстоящий год/1 квартал - до 20 января;

- на 2,3,4 квартал (в случае поквартального предоставления) - до начала планового периода;

средствами функций ИАС-4 А60 "Загрузка счетов/Загрузка планов проверок" в соответствии с Рекомендациями по формированию плана контроля объемов, сроков, качества и условий МП и Рекомендациями по формированию плана и проведению проверок информированности ЗЛ.

2) организовать проведение плановой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. выполнение плановых объемов экспертиз, а также проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в соответствии с согласованными ТФОМС планами проверок.

3. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи ТФОМС обеспечить:

1) контроль за представлением страховыми медицинскими организациями планов контроля объемов, сроков, качества и условий МП в установленный срок и их рассмотрение;

2) при получении от СМО подписанного электронной подписью файла с планом в течение 5 рабочих дней:

- сверку с соответствующими загруженными данными средствами функции ИАС-4 АЗ7 "Медпомощь/Справки по учету медпомощи";

- согласование путем подписания электронной подписью;

- отправку в СМО файла с планом, подписанного двумя сторонами;

3) осуществлять мониторинг соблюдения согласованных планов контроля объемов, сроков, качества и условий МП.

4. Начальнику отдела обеспечения защиты прав застрахованных граждан ТФОМС обеспечить:

1) контроль за представлением страховыми медицинскими организациями планов проведения проверок информированности ЗЛ в установленный срок;

2) при получении от СМО подписанного электронной подписью файла с планом в течение 5 рабочих дней:

- сверку с соответствующими загруженными данными средствами функции ИАС-4 А37 "Медпомощь/Справки по учету медпомощи";

- согласование путем подписания электронной подписью;

- отправку в СМО файла с планом, подписанного двумя сторонами;

5. Начальнику управления информационно-технического обеспечения ТФОМС:

1) В срок до 29.12.2017 обеспечить разработку новой функции ИАС-4 А60 "Загрузка счетов/Загрузка планов проверок" для загрузки СМО планов проверок медицинских организаций в соответствии с утвержденными Форматами обмена. В рамках форматно-логического контроля (ФЛК) данной функции реализовать контроли загружаемых планов проверок медицинских организаций, в том числе:

- на актуальность медицинских организаций, указанных в плане;

- на наличие выделенных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи на период;

- на невозможность загрузки изменений планов за месяцы, предшествующие месяцу загрузки файла;

- на соответствие запланированных объемов экспертиз (МЭЭ, ЭКМП) плановым объемам медицинской помощи с учетом целевых значений объемов экспертиз (при поквартальной загрузке - проверке подлежат представленные значения нарастающим итогом с начала года);

2) В срок до 15.01.2018 обеспечить разработку новой справки "Планы проверок СМО" функции ИАС-4 А37 "Медпомощь/Справки по учету медпомощи", позволяющей отображать и производить выгрузку планов проверок СМО, загруженных средствами ИАС-4 А60 "Загрузка счетов/Загрузка планов проверок".

6. Считать утратившим силу приказ ТФОМС от 26.12.2012 N 517 "Об утверждении Рекомендаций по составлению страховыми медицинскими организациями планов проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и порядке их согласования в ТФОМС".

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Третьякова Д.А.

Директор

В.А. Шелякин