Приложение. Акт контроля обеспечения информированности застрахованных лиц

Приложение
к Рекомендациям
по формированию плана
проверок информированности ЗЛ

                      Акт N____ от ______________

                                       (дата)

                контроля обеспечения информированности

                           застрахованных лиц

Наименование СМО ________________________________________________________

Наименование МО ________________________________________________________

Перечень выявленных нарушений при оказании медицинской помощи:

Наименование подразделения МО	Код нарушения <*>	Расшифровка кода нарушения	Сумма финансовых санкций за нарушения (руб.)
Итого по акту на сумму

<*> В соответствии с Перечнем.

Ф.И.О. специалиста СМО __________________________________________________

Подпись специалиста СМО, проводившего проверку __________________________

Руководитель СМО ____________ (подпись) ________________________ (Ф.И.О.)

                                                            М.П.

С Актом ознакомлен:

Руководитель МО ____________ (подпись) _________________________ (Ф.И.О.)

Дата _____________ 201 ___ г.