Приложение 2. Рекомендации по формированию страховыми медицинскими организациями планов и проведению проверок в медицинских организациях (далее - МО) обеспечения информированности застрахованных лиц по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования

Приложение 2
к приказу ТФОМС
от 29.12.2017 г. N 588

Рекомендации
по формированию страховыми медицинскими организациями планов и проведению проверок в медицинских организациях (далее - МО) обеспечения информированности застрахованных лиц по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования

1. В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан (далее - Перечень), являющимся приложением к порядку оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области, входящему в Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области, страховая медицинская организация (далее - СМО) на основании плана ежегодных проверок медицинских организаций (далее - МО) осуществляет контроль обеспечения информированности застрахованных граждан по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования.

2. Особенности составления, загрузки в БД ТФОМС и согласования с ТФОМС Плана контроля обеспечения информированности застрахованных граждан:

1) Загрузка Плана контроля обеспечения информированности в БД ТФОМС производится средствами ИАС-4 А60 "Загрузка счетов/Загрузка планов проверок" с учетом Форматов обмена;

2) При необходимости в загруженный план могут быть внесены изменения в части текущего и последующих месяцев. Для этого:

- в ТФОМС от СМО направляется официальный запрос с обязательным указанием вносимых изменений и аргументации их необходимости (реорганизация МО, изменение объемов медицинской помощи, установленных Решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования);

- производится загрузка данных, содержащих согласованные изменения, с учетом Форматов обмена.

3) При составлении плана контроля рекомендуется в первом квартале проверяемого года организовать, прежде всего, контроль медицинских организаций, имевших по результатам прошедшего года нарушения по обеспечению информированности застрахованных лиц, а также впервые представивших уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области.

3. Особенности проведения контроля деятельности МО по разделу информированности застрахованного населения:

1) за 3 рабочих дня руководитель медицинской организации извещается о предстоящей плановой проверке;

2) проверка проводится СМО не реже 1 раза в год в соответствии с планом проверок, согласованным с ТФОМС. Проверка осуществляется штатным специалистом СМО в присутствии сотрудника медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи в части информирования застрахованных лиц в соответствии с разделом 2 Перечня. Допускается использование СМО для объективного отражения результатов проверки технических методов фиксации

3) результаты проведенного контроля оформляются Актом контроля обеспечения информированности застрахованных лиц (форма прилагается), который в течение 5 рабочих дней после проведения проверки передается в медицинскую организацию с сопроводительным письмом, зарегистрированным и подписанным руководителем СМО в соответствии с имеющимся в СМО документооборотом.

4) Финансовые санкции при выявлении нарушений, указанных в разделе 2 "Отсутствие информированности застрахованного населения" Перечня, предъявляются к МО по одному и тому же дефекту, выявленному в разных подразделениях МО, однократно без суммирования штрафа (согласно п. 70 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. от 16.08.2011 N 144)).

5) МО имеет право обжаловать заключение СМО по контролю раздела информированности застрахованного населения в течение 15 рабочих дней со дня получения Акта контроля обеспечения информированности застрахованных лиц путем направления претензии в ТФОМС в соответствии с п. 73 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

6) При выявлении нарушений, соответствующих дефектам из раздела 2 "Отсутствие информированности застрахованного населения", предъявление финансовых санкций оформляется предписанием с соблюдением требований, указанных в п. 69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230. Предписание СМО выставляется МО в течение 15 рабочих дней после подписания Акта контроля обеспечения информированности застрахованных лиц в случае отсутствия претензий к заключению СМО и не ранее чем через 45 рабочих дней - в случае обжалования заключения СМО в ТФОМС. Срок на уплату штрафа и устранение выявленных нарушений - не менее 30

7) Контроль за устранением выявленных нарушений (повторная проверка) может быть проведен СМО не ранее срока, указанного в предписании.

8) СМО может осуществлять внеплановый (целевой) контроль обеспечения информированности застрахованных граждан по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе ОМС при возникновении жалоб застрахованных лиц или их представителей, а также в случае контроля за устранением нарушений, выявленных в плановых проверках. Проведение внепланового (целевого) контроля, инициированного СМО, дополнительного согласования с ТФОМС не требует.