Приложение N 4. Заявление о разрешении на производство земляных работ по прокладке, ремонту, устранению аварий, инженерных сетей, водопровода, водопровода в канале теплосети, канализации, ГВС

Приложение N 4
к Правилам благоустройства
территории Артемовского городского округа

                                          Директору МБУ ЖКС

                                         (председателю ТОМС)

                                          _________________________ (ФИО)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                            (наименование организации-

                                           "Исполнителя", почтовый адрес,

                                                        телефон)

                                  Заявление

     Прошу дать разрешение на производство земляных работ по   прокладке,

ремонту, устранению аварий, инженерных сетей, водопровода, водопровода  в

канале теплосети, канализации, ГВС по адресу: ___________________________

________________________________на участке от ___________________________

до ______________________________________________________

по рабочим чертежам (с указанием точного адреса раскопки)

                          График производства работ:

N п/п	Наименование работ	Сроки выполнения (начало-окончание)	Организация, выполняющая работу	Ответственный исполнитель (должность, Ф.И.О., телефон)
1	Земляные работы
2	Монтажные работы, в т.ч.
	ремонтные
	аварийно-восстановительные
3	Обратная засыпка
4	Восстановление благоустройства,
	в т.ч. проезжая часть, кв. м
	тротуары, кв. м
	дворовая территория, кв. м
	зеленые насаждения, кв. м

м.п..____________________________________________________________

         (подпись, фамилия и инициалы руководителя организации)