Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению Главы
городского округа Первоуральск
от 10.01.2018 N 01

Приложение N 1
к Положению "О комиссии
Администрации городского округа
Первоуральск по соблюдению
требований к служебному
поведению муниципальных
служащих и урегулированию
конфликта интересов"

                               Обращение

       гражданина, замещавшего в органе местного самоуправления

      должность муниципальной службы (муниципального служащего

   городского округа Первоуральск, планирующего свое увольнение с

   муниципальной службы), о даче согласия на замещение должности в

          коммерческой или некоммерческой организации либо

       на выполнение работы на условиях гражданско-правового

       договора в коммерческой или некоммерческой организации

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

     В  соответствии со статьёй 12 Федерального закона от 25 декабря 2008

года  N 273-ФЗ  "О  противодействии  коррупции"  и статьёй 64.1 Трудового

кодекса  Российской  Федерации  прошу  рассмотреть  на заседании Комиссии

Администрации  городского  округа Первоуральск по соблюдению требований к

служебному  поведению  муниципальных  служащих и урегулированию конфликта

интересов настоящее обращение.

     1. Фамилия,  имя,  отчество  гражданина (в случае, если фамилия, имя

или отчество изменялись, указываются прежние) ___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

_________________________________________________________________________

     3. Замещаемая должность муниципальной службы _______________________

_________________________________________________________________________

     4. Дата увольнения с муниципальной службы __________________________

     5. Получение согласия необходимо:

     а) для замещения на основании трудового договора должности _________

_________________________________________________________________________

   наименование должности в соответствии со штатным расписанием, а также

         структурное подразделение организации (при его наличии)

с исполнением должностных обязанностей __________________________________

_________________________________________________________________________

основные направления поручаемой работы

     б) для  выполнения  работ  (оказания  услуг) на условиях гражданско-

правового договора)______________________________________________________

                                 перечень работ (услуг)

Сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг)__________

_________________________________________________________________________

     6. Наименование  организации  (полное,  а также сокращённое (при его

наличии)_________________________________________________________________

     7. Адрес организации:

почтовый:________________________________________________________________

юридический:_____________________________________________________________

     8. Контактные  данные  организации (телефон, факс, адрес электронной

почты):__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      9. При  замещении  должности  муниципальной  службы  в  должностные

(служебные)  обязанности  входили  следующие  функции  по  муниципальному

(административному)  управлению в отношении коммерческой и некоммерческой

организации:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Информацию о принятом решении прошу направить:

     а) письменное уведомление по адресу ________________________________

     б) устное уведомление по телефону __________________________________

     11. К обращению прилагаю дополнительную информацию__________________

_________________________________________________________________________

  (копия должностной инструкции, трудового договора, гражданско-правового

       договора, иных документов, имеющих отношение к обращению - по

                        усмотрению гражданина)

     Намереваюсь  (не  намереваюсь)  лично  присутствовать  на  заседании

комиссии при рассмотрении настоящего заявления (нужное подчеркнуть).

_____________________ ___________________________________________________

        дата                       подпись, инициалы и фамилия