Приложение N 2

Приложение N 2
к Постановлению Главы
городского округа Первоуральск
от 10.01.2018 N 01

Приложение N 2
к Положению "О комиссии
Администрации городского округа
Первоуральск по соблюдению
требований к служебному
поведению муниципальных
служащих и урегулированию
конфликта интересов"

                               Заявление

       муниципального служащего о невозможности по объективным

       причинам представить сведения о доходах, об имуществе и

        обязательствах имущественного характера своих супруги

                (супруга) и несовершеннолетних детей

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

     В  соответствии  с  подпунктом  2  пункта 16 Положения о комиссии по

соблюдению  требований  к  служебному  поведению муниципальных служащих и

урегулированию  конфликта  интересов,  утвержденного Постановлением Главы

городского  округа  Первоуральск от 18.02.2016 г. N 09, прошу рассмотреть

на  заседании  Комиссии  по  соблюдению требований к служебному поведению

муниципальных  служащих  и  урегулированию  конфликта интересов настоящее

заявление.

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

     3. Замещаемая должность муниципальной службы _______________________

     4. Сообщаю  о  невозможности  представить  сведения  о  доходах,  об

имуществе   и   обязательствах  имущественного  характера  своей  супруги

(супруга) _______________________________________________________________

                              фамилия, имя, отчество

и (или) несовершеннолетних детей ________________________________________

                                            фамилия, имя, отчество

за  отчетный  период  с 01 января 20____ года по 31 декабря 20___ года по

объективным причинам ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. К заявлению прилагаю дополнительную информацию __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (копии документов, имеющих отношение к обращению - по усмотрению

                              гражданина)

___________________ ____________________

дата подпись, инициалы и фамилия