Приложение N 1. Заявка на включение в муниципальную программу "Формирование современной городской среды городского округа Первоуральск на 2017 - 2023 годы"

Приложение N 1
к Порядку представления,
рассмотрения и оценки предложений
граждан и организаций о включении
дворовой и общественной территории
в муниципальную программу
"Формирование современной
городской среды городского
округа Первоуральск
на 2017 - 2023 годы"

Форма

                              Председателю общественной комиссии

                              по формированию перечня дворовых территорий

                              для включения в муниципальную программу

                              городского округа Первоуральск

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              (наименование организаций либо Ф.И.О лица,

                                    уполномоченного общим собранием

                                           собственников)

                              Адрес _____________________________________

                                        (юридический/почтовый)

                              ___________________________________________

                              "__" ______________ 20__ г.

                              Телефон/факс: _____________________________

                                 Заявка

               на включение в муниципальную программу

             "Формирование современной городской среды

          городского округа Первоуральск на 2017 - 2023 годы"

     Прошу  включить  дворовую  территорию многоквартирного(ых) дома(ов),

расположенную по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  муниципальную программу "Формирование современной городской среды

городского округа Первоуральск на 2017 - 2023 годы".

     К заявке прилагаются документы в соответствии с перечнем.

_________________________________ _______________________________________

  (уполномоченное лицо) (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.