Приложение N 5. Образец заполнения платежного поручения (1)

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 января 2018 г. N 77-п

Наименование Вашей организации __________________________________________

Адрес Вашей организации _________________________________________________

                 Образец заполнения платежного поручения

Банк получателя	БИК Сч. N
ИНН КПП	Сч. N
Получатель
	Вид оп..	01	Срок плат.
	Наз. пл		Очер. плат.
	Код		Рез. поле

                      Счет ___________ N ________

Заказчик: Министерство    здравоохранения    Свердловской   области   ИНН

6660010415, Министерство здравоохранения Свердловской области, адрес:

620014, г. 

Плательщик: Екатеринбург, ул. Вайнера, д. 34 б

Основание: Приказ 227-п от 09.02.2017

N	Наименование товаров (работ, услуг)	Единица измерения	Количество	Цена	Сумма
	За оказание услуг по льготному зубопротезированию согласно Закону Свердловской области от 25.11.2004 г. N 190-ОЗ "О социальной поддержке ветеранов в Свердловской области" статья 11 Меры социальной поддержки ветеранов труда и лиц, приравненных к ним по состоянию на 31.12.2004 г.
1	Врачебно-ортопедический прием			201,0
2	Зуботехнические работы	УЕТ		154,0
3	Рентгенологические исследования	УЕТ		137,0
4	Расходные материалы
Итого:
Итого сумма НДС:					-
Всего к оплате

Всего наименований ____________ на сумму:

_________________________________________________________________________

                              (Сумма прописью)

Руководитель: _______________________ ___________________________________

Главный бухгалтер: ______________________________________________________

М.П.