Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению
о назначении и выплате пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности
Североуральского городского округа
на постоянной основе,
и лицам, замещавшим должности
муниципальной службы
в органах местного самоуправления
Североуральского городского округа

Форма

                                     ____________________________________

                                     (наименование должности, инициалы и

                                     фамилия руководителя органа местного

                                        самоуправления Североуральского

                                       городского округа (функционального

                                       (отраслевого) органа администрации

                                      Североуральского городского округа)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество лица,

                                      замещавшего муниципальную должность

                                      или должность муниципальной службы)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                            (должность заявителя

                                             на день увольнения)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                домашний адрес

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                               Заявление

     В  соответствии  с  Положением  о  назначении  и  выплате  пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим муниципальные должности Североуральского

городского  округа,  и лицам, замещавшим должности муниципальной службы в

органах   местного  самоуправления  Североуральского  городского  округа,

утвержденным  Решением  Думы  Североуральского  городского округа от "__"

__________ 20__ г. N ___(далее - Положение) прошу назначить мне пенсию за

выслугу лет.

     На  основании  Федерального  закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ

"О  страховых  пенсиях" или Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991

года  N 1032-1  "О  занятости  населения  в  Российской Федерации (нужное

подчеркнуть)

с "__" _________ 20__ г. мне назначена пенсия __________________________,

                                         (указать вид пенсии: по старости

                                               / по инвалидности)

                                                которую получаю в

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, осуществляющего назначение и выплату страховых

                      пенсий по месту жительства)

     При  наступлении  обстоятельств,  обозначенных  в  пунктах 7.2, 7.3,

подпункта  7.4.1.  пункта  7.4.  Положения,  обязуюсь  в  5-дневный  срок

известить    в    письменной    форме    уполномоченный  орган  о  данных

обстоятельствах.

     В  случае,  если  обстоятельства,  обозначенные в пунктах 7.2, 7.4.4

Положения  имеют  место  на  день  написания  мною  данного  заявления, я

обязуюсь  нести  ответственность  за  сокрытие  данных  обстоятельств,  в

соответствии с действующим законодательством РФ.

     Пенсию за выслугу лет прошу выплачивать посредством перечисления в

_________________________________________________________________________

              (наименование финансово-кредитной организации)

на мой лицевой счет ____________________________________________________.

                                       (реквизиты)

     Я  подтверждаю,  что не являюсь получателем пенсии за выслугу лет по

линии  другого  ведомства, а также пенсии за выслугу лет, предусмотренной

законодательством о муниципальной службе в Российской Федерации.

     С  проведением  мероприятий,  связанных  с  проверкой  достоверности

сообщенных данных, согласен (согласна).

     К  заявлению  прилагаю следующие документы (перечислить наименования

и реквизиты документов).

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

     Заявление с прилагаемыми документами принял:

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О. и подпись лица

                                    Уполномоченного органа,

                                     принявшего заявление)

_________________________________________________________________________

     Недостающие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                           (наименование документа)

     2) ________________________________________________________________.

                           (наименование документа)