Приложение. Опись документов

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 30.01.2018 N 122-п

                                Опись

          документов, направленных медицинской организацией

       ____________________________________ в филиал бюро МСЭ

       наименование медицинской организации

       ________________________________________________________

         наименование филиала Бюро МСЭ, обслуживающее население

                     соответствующей территории

N п/п	Ф.И.О. инвалида	Дата выдачи направления на МСЭ	Примечание

Итого направлений на МСЭ _____________________________________________ шт.

Подпись ответственного лица ____________________ (______________________)

                                                    расшифровка подписи

Печать медицинской организации

Дата