Приложение. Заявление для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации незарегистрированного лекарственного препарата, необходимого для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента

Приложение
к Регламенту
взаимодействия при обеспечении
лекарственными препаратами, незарегистрированными
в РФ, для оказания медицинской помощи
по жизненным показаниям конкретного пациента

                                            (бланк М3 СО)

                                   В Министерство здравоохранения

                                   Российской Федерации

                                Заявление

           для получения разрешения на ввоз на территорию

                Российской Федерации незарегистрированного

                лекарственного препарата, необходимого

             для оказания медицинской помощи по жизненным

                   показаниям конкретного пациента

1.	Наименование и адрес организации-заявителя
2.	Наименование лекарственного препарата (торговое и (или) международное непатентованное)
3.	Лекарственная форма
4.	Дозировка, первичная упаковка, количество в потребительской упаковке
5.	Наименование организации - производителя лекарственного препарата
6.	Страна производства лекарственного препарата
7.	ФИО пациента, дата рождения
8.	Наименование и адрес учреждения, в котором оказывается медицинская помощь
9.	Диагноз
10.	Количество лекарственного препарата необходимое для оказания медицинской помощи
11.	Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации
12.	Способ ввоза
13.	Дата предполагаемого ввоза
Министр здравоохранения СО Исполнитель Ф.И.О., телефон		Подпись ФИО