Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 8 февраля 2018 г. N 167-п

форма

                                Согласие 

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства;

          серия, номер основного документа, удостоверяющего личность,

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии  с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку

Пенсионным  фондом  Российской Федерации (его территориальными отделами),

Министерством    здравоохранения    Свердловской  области,  в  том  числе

территориальными    отделами   здравоохранения  по  Западному,  Южному  и

Горнозаводскому  управленческим округам, отделами по организации оказания

медицинской   помощи  населению  Северного  и  Восточного  управленческих

округов  в  ГАУЗ  СО  "Краснотурьинская  ГБ"  и  ГБУЗ СО "Ирбитская ЦГБ",

Управлением   здравоохранения  Администрации  г. Екатеринбурга  (далее  -

Операторы)  моих  персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество,

пол,    дату   рождения,  адрес  места  жительства,  контактный  телефон,

реквизиты  полиса  ОМС,  страховой номер индивидуального лицевого счета в

Пенсионном  фонде  России  (СНИЛС),  данные о состоянии моего здоровья, в

целях  обеспечения  жизненно  необходимыми лекарственными препаратами, не

входящими  в перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными

правовыми  актами.  В  процессе  оказания мне мер социальной поддержки по

обеспечению    лекарственными  препаратами  за  счет  средств  областного

бюджета,  я  предоставляю  право  медицинским  работникам  передавать мои

персональные  данные,  содержащие сведения, составляющие врачебную тайну,

другим должностным лицам Операторов.

     Предоставляю  Операторам  право осуществлять все действия (операции)

с  моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,    уничтожение.    Операторы    вправе    обрабатывать  мои

персональные  данные  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения    в    списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление    отчетных    данных

(документов)    по  оказанию  мер  социальной  поддержки  по  обеспечению

лекарственными препаратами за счет средств областного бюджета.

     Операторы  имеют право во исполнение своих обязательств по работе по

оказанию    мер    социальной  поддержки  по  обеспечению  лекарственными

препаратами,  за  счет  средств  областного  бюджета  на  обмен  (прием и

передачу)   моими  персональными  данными  с  медицинским  учреждением  и

аптечным  учреждением  с использованием машинных носителей или по каналам

связи    с    соблюдением    мер,    обеспечивающих    их    защиту    от

несанкционированного  доступа,  при  условии,  что  их  прием и обработка

будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных    медицинских  документов  (медицинской  карты)  и  составляет

<двадцать пять лет>.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее согласие дано мной _______________ 20 _____ г. и действует

бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Оператора.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

соглашения  на  обработку  персональных данных Оператор обязан прекратить

их  обработку  в  течение  периода  времени,  необходимого для завершения

взаиморасчетов  по  оплате  оказанной  мне  до этого социальной помощи по

лекарственному обеспечению за счет средств областного бюджета.

     Контактный телефон _____________ и почтовый адрес __________________

Подпись субъекта персональных данных ____________________________________