Приложение N 4. Экспертное заключение главного штатного (внештатного) специалиста министерства здравоохранения свердловской области о целесообразности назначения лекарственного препарата (лп), не входящего в перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными правовыми актами

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 февраля 2018 г. N 189-п

                        ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

              ГЛАВНОГО ШТАТНОГО (ВНЕШТАТНОГО) СПЕЦИАЛИСТА

           МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

       О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА (ЛП),

            НЕ ВХОДЯЩЕГО В ПЕРЕЧНИ, УТВЕРЖДЕННЫЕ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ

                И ОБЛАСТНЫМИ НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ*

     Фамилия, имя, отчество пациента и/или номер заявления

_________________________________________________________________________

     Клинический    диагноз   (основной,    сопутствующие    заболевания,

осложнения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  клинического  диагноза в перечне категорий заболеваний, при

амбулаторном  лечении  которых  ЛП,  отпускаются  бесплатно, утвержденном

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 30.07.1994 N 890

(нужное подчеркнуть): включен/отсутствует

     Наименование ЛП (МНН) ______________________________________________

     Форма выпуска, ед. изм. ____________________________________________

     Цель  назначения  (нужное  подчеркнуть):  базисная/вспомогательная и

(или) дополнительная терапия

     Соответствие  показаний к применению ЛП диагнозу согласно инструкции

по    медицинскому   применению  (нужное  подчеркнуть):  соответствует/не

соответствует

     Противопоказания по возрасту: наличие ______________________________

до ____________ лет/отсутствие (нужное подчеркнуть).

     Наличие  в  стандартах  медицинской   помощи на  амбулаторном  этапе

лечения _________________________________________________________________

               (указать приказ Минздравсоцразвития РФ/Минздрава РФ)

     Уровень доказательства эффективности при указанном диагнозе ________

_________________________________________________________________________

     Анализ  данных  о  предшествующем   применении  ЛП  из  утвержденных

федеральными и областными нормативными правовыми актами льготных перечней

для лечения  данного  заболевания в  максимальных  суточных  дозировках и

проявлениях их неэффективности и (или) непереносимости __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Возможности    льготных    перечней    (нужное    подчеркнуть):   не

использованы/ исчерпаны

     Указать  используемые  для  лечения   ЛП  (входящие  в  утвержденный

перечень  для  льготного  применения)  с  показателями   характеризующими

отсутствие терапевтического эффекта или наличие побочных эффектов _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Коррекция  фармакотерапии  на  плановый  период  в  случае  введения

дополнительных ЛП, коррекции ТН, коррекция введения текущей терапии

N п/п	Показания (N раз. 1)	МНН (ТН) форма выпуска, дозировка	Режим введения, доза, кратность, длительность, путь,	мес/год начала	мес/год переоценки**	Ориентировочная стоимость курса до переоценки
1
2
3
					Итого:

     **период,  после которого производится переоценка фармакотерапии, не

более 6 месяцев

Данные по расчету потребности в ЛП/:

Наименование лекарственного препарата (МНН)/ ____________________________

форма выпуска, ед. изм. _________________________________________________

Разовая доза ____________________________________________________________

Суточная доза ___________________________________________________________

Месячная доза ___________________________________________________________

Курсовая доза ___________________________________________________________

Длительность курса (дни) ________________________________________________

Планируемые даты применения: от _________________ до ____________________

Примерная стоимость курса лечения на 1 месяц (руб.) _____________________

Дата __________ Ф.И.О., должность, подпись ______________________________

                                                (главного внештатного

                                                     специалиста)

Дата __________ Ф.И.О., должность, подпись ______________________________

                                                (главного штатного

                                                     специалиста)

--------------------------------

     * Все графы обязательны к заполнению.