Приложение N 2. Заявление* медицинской организации на рассмотрение дополнительного назначения жизненно необходимого лекарственного препарата, не входящего в льготные перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными документами

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 февраля 2018 г. N 189-п

                              ЗАЯВЛЕНИЕ*

   МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА РАССМОТРЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ

     ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА, НЕ ВХОДЯЩЕГО В

          ЛЬГОТНЫЕ ПЕРЕЧНИ, УТВЕРЖДЕННЫЕ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ И ОБЛАСТНЫМИ

                     НОРМАТИВНЫМИ ДОКУМЕНТАМИ

ШТАМП МО

Наименование МО __________________________________________ код МО _______

                      Фамилия, имя, отчество пациента

_________________________________________________________________________

            Территория места жительства пациента (город, район)

_________________________________________________________________________

Дата рождения пациента	N страхового полиса	СНИЛС	Код категории льготности

     Наименование лекарственного препарата

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата
Торговое наименование лекарственного препарата (при наличии карты-извещения о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции на ранее назначенный лекарственный препарат)
Форма выпуска (ед. изм)
Путь введения
Разовая доза (ед. изм)
Суточная доза (ед. изм)
Месячная доза (ед. изм)
Курсовая доза (ед. изм, упаковка)
Длительность курса (дни)

             ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА

     1.    Клинический   диагноз  (основной,  сопутствующие  заболевания,

осложнения),   код  МКБ,  крупные  операции,  год  постановки/проведения,

показатели мониторинга динамики (ПМД) патологии - 3-х лет

                                                              Таблица N 1

N п/п	Клинический диагноз	МКБ	мес/год	Наименование ПМД1	Значение ПМД1	Наименование ПМД2	Значение ПМД2	Наименование ПМД3	Значение ПМД3
1
2
3
4
	и т.д.

     2.  Информация о текущей фармакотерапии (перечислить все принимаемые

лекарственные   препараты  по  основному  и  сопутствующим  заболеваниям)

параметр  мониторинга  эффективности  (одно  из  значений  ПМД  табл.N1),

безопасности  (ПМБ), непереносимости (ПМН); - статус на плановый период:

а)    остановка;    б)   коррекция;  в)  коррекция  режима  введения;  г)

продолжение; д) остановка и инициация

N

Показания N раз.1

МНН (ТН) форма выпуска, дозировка

режим введения, доза, кратность, длительность, путь,

дата начала терапии

эффективность (наименование ПМД)

Факт. значение ПМД

безопасность (наименование ПМД)

Факт. значение ПМД

непереносимость (наименование ПМД)*

Факт. значение ПМД

План. значение ПМД

План. значение ПМБ

План. значение ПМН

Статус

1

2

3

4

и т.д.

     *показатель    непереносимости    подтверждается  приложением  копий

карты-извещения  о  подозреваемой  неблагоприятной  побочной  реакции  на

ранее    назначенный    лекарственный    препарат,  зарегистрированной  в

Региональном    центре  мониторинга  безопасности  лекарственных  средств

Министерства здравоохранения Свердловской области;

     3.  Коррекция  фармакотерапии  на  плановый период в случае введения

дополнительных ЛП, коррекции ТН, коррекция введения текущей терапии

N п/п	Показания (N раз.1)	МНН (ТН) форма выпуска, дозировка	Режим введения, доза, кратность, длительность, путь,	мес/год начала	мес/год переоценки**	Ориентировочная стоимость курса до переоценки
1
2
3
					Итого:

     **  период,  после  которого производится переоценка фармакотерапии,

не более 6 месяцев

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

Ф.И.О. зав. поликлиническим отделением (поликлиникой) ___________________

Контактный телефон в МО МП МО

Наименование ТО _________________________________________________________

Ф.И.О. эксперта ТО ______________________________________________________

--------------------------------

     * Все графы обязательны к заполнению.